Was zahlt die Krankenkasse? Leistungen von A bis Z

Die Grundregel: Leistungskatalog statt Einzelfallentscheid

Die Grundversicherung zahlt nicht alles, was medizinisch sinnvoll erscheint, sondern was das Gesetz vorsieht. Sie übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), dazu bestimmte Massnahmen der Prävention, Leistungen bei Geburtsgebrechen, Unfällen ohne Unfallversicherung, Mutterschaft und beim straflosen Schwangerschaftsabbruch (Art. 26–31 KVG). Andere Kosten darf die Kasse in der Grundversicherung nicht übernehmen, auch nicht aus Kulanz (Art. 34 Abs. 1 KVG).

Welche Leistung im Einzelnen gedeckt ist, steht im Leistungskatalog: im KVG, in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) und in den Listen des Bundes. Die wichtigsten Listen sind die Spezialitätenliste für Medikamente, die Analysenliste für Laboruntersuchungen und die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) für Hilfsmittel wie Brillengläser, Milchpumpen oder Verbandmaterial. Zusätzlich muss jede Leistung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (WZW-Kriterien, Art. 32 Abs. 1 KVG).

Die Leistungen sind bei allen Kassen gleich. Ob Brille, Physiotherapie oder Reha: In der Grundversicherung gibt es keine «grosszügigere» Kasse. Unterschiede entstehen erst in der Zusatzversicherung, deren Leistungen der Vertrag festlegt.

Die Themenwelt ist so aufgebaut: Zuerst die Regeln, die für alle Leistungen gelten, dann die 41 Leistungsseiten nach Bereichen, zum Schluss, was du tun kannst, wenn die Kasse nicht zahlt. Jede Leistungsseite folgt derselben Vorlage: was die Grundversicherung zahlt, was eine Zusatzversicherung typischerweise ergänzt, welche Bedingungen gelten und eine Beispielrechnung.

Unter welchen Bedingungen zahlt die Krankenkasse?

Eine Leistung im Katalog allein genügt nicht. Die Kasse zahlt, wenn vier Bedingungen erfüllt sind:

1. Zugelassene Leistungserbringer. Die Behandlung erbringt eine Person oder Institution, die zur Grundversicherung zugelassen ist, etwa Ärztinnen, Chiropraktoren, Spitäler auf der Spitalliste oder Physiotherapeutinnen, die auf ärztliche Anordnung arbeiten (Art. 35 Abs. 2 KVG). Osteopathinnen gehören nicht dazu. Was «anerkannt» bei Therapeuten in Grund- und Zusatzversicherung bedeutet, erklärt Krankenkassen-anerkannte Therapeuten.
2. Anordnung oder Verordnung, wo verlangt. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Ernährungsberatung, Podologie und psychologische Psychotherapie zahlt die Kasse nur auf ärztliche Anordnung, oft mit einer Höchstzahl von Sitzungen pro Anordnung. Medikamente, Analysen und Hilfsmittel brauchen eine Verordnung.
3. Kostengutsprache, wo vorgeschrieben. Für bestimmte Leistungen muss die Kasse vorher zustimmen, etwa für Medikamente ausserhalb der Zulassung, bestimmte Zahnbehandlungen oder Therapien über eine Sitzungsgrenze hinaus. Wann das gilt und wie schnell die Kasse entscheiden muss, steht in Kostengutsprache: wann die Krankenkasse sie verlangt.
4. Das Reglement deines Modells. Im Standardmodell wählst du Ärztin und Therapeut frei (Art. 41 Abs. 1 KVG). Im Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell zahlt die Kasse viele Leistungen nur, wenn deine Anlaufstelle dich zuweist (Art. 41 Abs. 4 KVG).

Ist ein anderer Versicherer zuständig, zahlt er zuerst: nach einem Unfall mit UVG-Deckung die Unfallversicherung, bei anerkannten Geburtsgebrechen bis zum vollendeten 20. Altersjahr die Invalidenversicherung, bei Hörgeräten IV oder AHV. Die Krankenkasse springt nur ein, wo keine andere Versicherung zahlt.

Was trägst du selbst? Franchise, Selbstbehalt, Spitalbeitrag

Auch wenn die Kasse eine Leistung übernimmt, beteiligst du dich an den Kosten (Art. 64 KVG). Erwachsene zahlen zuerst die gewählte Franchise von CHF 300 bis CHF 2'500 (Art. 93 Abs. 1 KVV), danach 10 % Selbstbehalt, höchstens CHF 700 im Jahr (Art. 103 Abs. 1 und 2 KVV). Für Kinder gibt es keine Franchise, und der Selbstbehalt ist auf CHF 350 begrenzt (Art. 64 Abs. 4 KVG). Im Spital kommt ein Beitrag von CHF 15 pro Tag dazu; Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung und Frauen bei Mutterschaft zahlen ihn nicht (Art. 104 KVV).

Zwei Ausnahmen musst du kennen. Leistungen bei Mutterschaft, ab der 13. Schwangerschaftswoche und bis acht Wochen nach der Geburt, sind von Franchise und Selbstbehalt befreit (Art. 64 Abs. 7 KVG). Und bestimmte Präventionsleistungen in kantonalen Programmen, etwa das Mammografie-Screening, sind von der Franchise ausgenommen; der Selbstbehalt bleibt (Art. 64 Abs. 6 KVG). Die Kostenbeteiligung darf keine Zusatzversicherung übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG).

Beispiel mit angenommenen Werten.

Welche Franchise bei deinen erwarteten Kosten günstiger ist, rechnet der Franchise-Rechner mit den Prämien deiner Gemeinde.

Leistungen von A bis Z nach Bereichen

Jeder Eintrag nennt die Kernaussage in einem Satz. Die Details, die Rechtsgrundlage und eine Beispielrechnung stehen auf der verlinkten Leistungsseite. Für Zusatzversicherungen gilt überall: Massgebend sind die AVB und die Auskunft der Kasse.

Therapien auf ärztliche Anordnung

• Physiotherapie: gedeckt auf ärztliche Anordnung bei zugelassenen Physiotherapeutinnen, höchstens neun Sitzungen pro Anordnung; nach 36 Sitzungen prüft der Vertrauensarzt (Art. 5 KLV).
• Lymphdrainage: gedeckt als lymphologische Physiotherapie, mit denselben Regeln wie die Physiotherapie.
• Massage: nur als Teil einer ärztlich angeordneten Physiotherapie; Massagen bei medizinischen Masseurinnen zahlt höchstens eine Zusatzversicherung.
• Ergotherapie: gedeckt auf Anordnung, etwa bei körperlichen Erkrankungen oder zur Sturzabklärung ab 65, höchstens neun Sitzungen pro Anordnung.
• Logopädie: gedeckt auf Anordnung, wenn die Störung eine neurologische oder phoniatrische Ursache hat, höchstens zwölf Sitzungen pro Anordnung.
• Psychotherapie: bei Psychiaterinnen direkt, bei psychologischen Psychotherapeuten auf ärztliche Anordnung, höchstens 15 Sitzungen pro Anordnung.
• Ernährungsberatung: gedeckt auf Anordnung bei bestimmten Krankheiten wie Adipositas ab BMI 30, höchstens 6 Sitzungen pro Anordnung.
• Podologie: nur bei Diabetes mit Risiko für ein diabetisches Fusssyndrom, 4 oder 6 Sitzungen pro Kalenderjahr.
• Chiropraktik: gedeckt, im Standardmodell ohne Überweisung, weil Chiropraktoren selbst Leistungserbringer sind.
• Osteopathie: nicht gedeckt, auch nicht mit Verordnung; höchstens eine ambulante Zusatzversicherung zahlt einen Teil.
• Anerkannte Therapeuten: was die Zulassung in der Grundversicherung und die Anerkennung durch deine Zusatzversicherung unterscheidet.

Komplementärmedizin

• Komplementärmedizin: fünf Methoden sind gedeckt, wenn eine Ärztin mit Fähigkeitsausweis behandelt: Akupunktur, anthroposophische Medizin, Arzneimitteltherapie der TCM, klassische Homöopathie und Phytotherapie (Art. 4b KLV).
• Akupunktur: nur bei Ärztinnen mit dem entsprechenden Fähigkeitsausweis; bei nichtärztlichen Therapeutinnen höchstens über eine Zusatzversicherung.

Zähne und Augen

• Zahnarzt: nur in Ausnahmefällen wie schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems oder schweren Allgemeinerkrankungen (Art. 31 KVG); Kontrollen, Karies und Kronen nicht.
• Dentalhygiene: nicht gedeckt; nur eine Zahnversicherung zahlt daran.
• Zahnspange: die übliche Zahnspange nicht; bei anerkannten Geburtsgebrechen zahlt bis 20 die IV, danach die Grundversicherung.
• Brille: nur für Kinder bis 18, höchstens CHF 180.67 pro Jahr, mit augenärztlichem Rezept (Art. 24 KLV); Erwachsene nur in medizinischen Sonderfällen.
• Augenlasern: in der Regel nicht; nur in einem eng umschriebenen Sonderfall mit Gutsprache.

Schwangerschaft, Geburt und Verhütung

• Hebamme: gedeckt in Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, ohne Franchise und Selbstbehalt, mit bis zu 10 Hausbesuchen nach der Geburt, beim ersten Kind bis zu 16.
• Geburtsvorbereitung: CHF 150 an einen Kurs oder ein Beratungsgespräch mit der Hebamme (Art. 14 KLV).
• Stillberatung: drei Sitzungen, ohne Franchise und Selbstbehalt (Art. 15 KLV).
• Milchpumpe: nur mit ärztlicher Verordnung und medizinischem Grund aus der MiGeL, als Miete oder Kauf bis zu festen Höchstbeträgen.
• Schwangerschaftsabbruch: ein strafloser Abbruch ist gedeckt wie eine Behandlung bei Krankheit (Art. 30 KVG), mit Franchise und Selbstbehalt.
• Verhütung: Pille, Spirale und andere Verhütungsmittel sind nicht gedeckt.
• Sterilisation und Vasektomie: nur in engen medizinischen Fällen, sonst trägst du die Kosten selbst.

Vorsorge und Prävention

• Vorsorgeuntersuchungen: kein allgemeiner Check-up; gedeckt ist nur die Vorsorge, die die KLV aufzählt.
• Mammografie: ab 50 alle zwei Jahre im Früherkennungsprogramm ohne Franchise, bei erhöhtem Risiko oder Verdacht in jedem Alter.
• Darmspiegelung: als Vorsorge zwischen 50 und 74 alle 10 Jahre, dazu nach positivem Stuhltest und bei Beschwerden.
• Impfungen: die Impfungen aus Art. 12a KLV, wenn sie nach dem BAG-Referenzdokument für dich angezeigt sind; Reiseimpfungen nicht.
• Zweitmeinung: eine medizinisch begründete Zweitmeinung ist eine normale Konsultation; im Sparmodell nur mit Zuweisung.

Medikamente und Kostengutsprache

• Abnehmspritze: nur unter strengen Bedingungen, mit Kostengutsprache, BMI-Grenzen und höchstens 3 Jahre.
• Kostengutsprache: wann die Kasse vorher zustimmen muss und wie du das Gesuch stellst.

Pflege, Rehabilitation und Hilfsmittel

• Spitex: feste Beiträge pro Stunde an Abklärung, Behandlungspflege und Grundpflege; Haushalt und Betreuung nicht.
• Haushaltshilfe: nicht gedeckt, auch nicht nach Operation oder Geburt; höchstens Zusatzversicherung oder Ergänzungsleistungen.
• Rehabilitation: ärztlich angeordnete medizinische Reha ambulant oder stationär, stationär in einer Klinik auf der Spitalliste.
• Kur: an ärztlich angeordnete Badekuren CHF 10 pro Tag, höchstens 21 Tage im Jahr; Erholungskuren nicht.
• Rollator und Hilfsmittel: gedeckt ist nur, was in der MiGeL steht; den Rollator gibt die IV leihweise ab.
• Hörgerät: zuerst zahlen IV, AHV oder Unfallversicherung eine Pauschale, die Grundversicherung nur, wenn keine zuständig ist.
• Fitness: kein Fitnessabo; gedeckt ist nur die verordnete medizinische Trainingstherapie bei der Physiotherapeutin.

Transport und Ausland

• Krankentransport und Rettung: 50 % an medizinisch nötige Transporte, höchstens CHF 500 im Jahr, und 50 % an Rettungen in der Schweiz, höchstens CHF 5'000 im Jahr (Art. 26 und 27 KLV).
• Behandlung im Ausland: Notfälle während eines vorübergehenden Aufenthalts, ausserhalb von EU, EFTA und UK höchstens das Doppelte der Schweizer Kosten (Art. 36 KVV); Rücktransporte nicht.

Was zahlt die Grundversicherung nicht?

Alles, was nicht im Leistungskatalog steht, auch wenn es medizinisch sinnvoll wirkt. Die häufigsten Lücken aus den Leistungsseiten oben: gewöhnliche Zahnbehandlungen und Dentalhygiene, Brillen für Erwachsene, Osteopathie, Behandlungen bei nichtärztlichen Komplementärtherapeutinnen, Fitnessabos, Haushaltshilfe, Verhütungsmittel, der Rollator und Erholungskuren. Im Spital deckt die Grundversicherung die allgemeine Abteilung, nicht das Zwei- oder Einbettzimmer. Rücktransporte aus dem Ausland zahlt sie nicht, Rettungen und Transporte nur zur Hälfte bis zu einem Höchstbetrag.

Für einige dieser Lücken gibt es Zusatzversicherungen: ambulante Zusatzversicherungen für Brille, Komplementärmedizin oder Fitness, Zahnversicherungen, Spitalzusatzversicherungen für die halbprivate oder private Abteilung, Reiseversicherungen für das Ausland. Sie sind freiwillig, die Kasse darf Gesundheitsfragen stellen und ablehnen, und was sie zahlen, steht allein im Vertrag. Welche davon für dich sinnvoll sind, erklärt die Themenwelt Zusatzversicherungen; einen strukturierten Vergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen vergleichen auf.

Was tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlen will?

Zuerst nachfragen, dann eine Verfügung verlangen. Oft liegt eine Ablehnung an einer fehlenden Verordnung, einer überschrittenen Sitzungszahl oder einer fehlenden Kostengutsprache; das lässt sich mit der Ärztin oder der Therapeutin nachholen. Bist du mit dem Entscheid nicht einverstanden, verlangst du von der Kasse eine schriftliche Verfügung (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Dagegen kannst du innert 30 Tagen Einsprache erheben (Art. 52 Abs. 1 ATSG); das Einspracheverfahren ist kostenlos (Art. 52 Abs. 3 ATSG).

Kostenlos vermittelt auch die Ombudsstelle Krankenversicherung zwischen dir und deiner Kasse. Sie entscheidet nicht verbindlich, klärt aber oft rasch, ob die Kasse korrekt abgerechnet hat. In der Zusatzversicherung gibt es keine Verfügung: Dort gilt der Vertrag, und über Streitigkeiten entscheidet ein Gericht, nicht ein Einspracheverfahren der Kasse.

Womit anfangen?

1. Leistung nachschlagen: Such die passende Leistungsseite oben. Der erste Absatz jeder Seite beantwortet, ob die Grundversicherung zahlt.
2. Bedingungen prüfen: Brauchst du eine ärztliche Anordnung, eine Verordnung oder eine Kostengutsprache? Kläre das vor der Behandlung, nicht danach.
3. Modell beachten: Bist du im Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell versichert, lass dich zuerst von deiner Anlaufstelle zuweisen.
4. Eigenanteil rechnen: Wie viel Franchise du im Jahr schon bezahlt hast, steht auf der Leistungsabrechnung deiner Kasse. Den Rest rechnest du mit 10 % Selbstbehalt bis CHF 700.
5. Prämie und Franchise überprüfen: Hast du jedes Jahr hohe Kosten, lohnt sich ein Blick auf Franchise und Modell. Die Prämien deiner Gemeinde zeigt der Prämienrechner, die Kennzahlen der Kassen die Krankenkassen-Steckbriefe.