Zahlt die Krankenkasse eine Zweitmeinung?

Das zahlt die Grundversicherung

Eine Zweitmeinung ist in der Grundversicherung keine eigene Leistung. Die Kasse zahlt Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), darunter Untersuchungen und Behandlungen durch Ärztinnen (Abs. 2 Bst. a Ziff. 1). Lässt du eine Diagnose oder einen geplanten Eingriff von einer zweiten Ärztin beurteilen, ist das eine solche Untersuchung. Wie jede Leistung muss sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).

Freie Wahl im Standardmodell: Du wählst für ambulante Behandlungen unter den zugelassenen Ärztinnen, die für deine Krankheit geeignet sind; die Kasse zahlt nach dem Tarif der gewählten Ärztin (Art. 41 Abs. 1 KVG). Eine Überweisung brauchst du dafür nicht, auch nicht zu einem Facharzt.

Eingeschränkte Wahl: Im Hausarztmodell, im HMO- und im Telmed-Modell hast du dein Wahlrecht im Einvernehmen mit der Kasse beschränkt und zahlst dafür eine tiefere Prämie (Art. 41 Abs. 4 und Art. 62 Abs. 1 KVG). Die Kasse muss dann nur Leistungen übernehmen, die deine Anlaufstelle ausführt oder veranlasst. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind trotzdem versichert. Wie die Zuweisung abläuft, regeln die Bedingungen deines Modells.

Keine Doppelabklärung ohne Grund: Die Kasse zahlt Untersuchungen, die für die zweite Beurteilung nötig sind. Bring vorhandene Bilder und Befunde mit, damit nichts doppelt gemacht wird. Wiederholte Untersuchungen ohne medizinischen Grund kann die Kasse als unwirtschaftlich beanstanden (Art. 32 Abs. 1 KVG).

Das zahlt die Zusatzversicherung

Für eine Zweitmeinung in der Schweiz brauchst du keine Zusatzversicherung, sofern du die Regeln deines Modells einhältst. Zusatzversicherungen unterstehen dem VVG (Art. 2 Abs. 2 KVAG), und jede Kasse legt in ihren AVB fest, was sie zusätzlich zahlt. Mögliche Regelungen sind zum Beispiel:

• Konsultationen im Ausland, die die Grundversicherung nicht übernimmt,
• die freie Arztwahl im Spital bei einer halbprivaten oder privaten Spitalversicherung,
• eigene Beratungs- oder Zweitmeinungsangebote der Kasse.

Die Zusatzversicherung darf Franchise und Selbstbehalt der Grundversicherung nicht übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG). Einen Leistungsvergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Medizinischer Grund: Die Zweitmeinung muss der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit dienen, etwa vor einem geplanten Eingriff oder bei einer schweren Diagnose (Art. 25 Abs. 1 KVG).
• Zugelassene Ärztin: Die zweite Ärztin muss zur Grundversicherung zugelassen und für deine Krankheit geeignet sein (Art. 41 Abs. 1 KVG).
• Modellregeln: Im Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell holst du vorher die Zuweisung deiner Anlaufstelle. Sonst darf die Kasse die Kosten ablehnen (Art. 41 Abs. 4 KVG).
• Unterlagen: Befunde, Berichte und Bilder der ersten Abklärung kannst du bei einer privaten Praxis kostenlos anfordern; die Auskunft erfolgt in der Regel innert 30 Tagen (Art. 25 Abs. 6 und 7 DSG). Bei öffentlichen Spitälern gilt kantonales Recht.
• Franchise und Selbstbehalt: Die Konsultation zählt an die Franchise, danach trägst du 10 % Selbstbehalt bis CHF 700 pro Jahr, Kinder bis CHF 350 (Art. 64 KVG, Art. 103 KVV).
• Stationärer Eingriff: Für einen Spitalaufenthalt gelten eigene Regeln; eine vorgängige Kostengutsprache erklärt die Seite Kostengutsprache.

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen und einem angenommenen Rechnungsbetrag. Daniel ist 55, im Standardmodell versichert und hat die ordentliche Franchise von CHF 300. Die hat er mit der ersten Abklärung im Jahr bereits bezahlt. Vor einem geplanten Eingriff lässt er die Empfehlung bei einer zweiten Fachärztin prüfen. Die Konsultation kostet angenommene CHF 280.00. Franchise und Selbstbehalt sind die gesetzlichen Werte aus Art. 64 KVG und Art. 103 KVV.

Im Hausarztmodell zahlst du eine tiefere Prämie, dafür läuft jede Zweitmeinung über deine Anlaufstelle. Wie hoch der Prämienunterschied an deinem Wohnort ist, zeigt der Prämienrechner. Die Regeln der Modelle vergleicht der Artikel Versicherungsmodelle im Vergleich, die Frage nach dem Facharzt beantwortet Hausarztmodell und Facharzt.

So gehst du vor

1. Modell prüfen: Schau auf deiner Police nach, ob du im Standardmodell oder in einem Modell mit eingeschränkter Wahl versichert bist.
2. Zuweisung holen: Im Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell meldest du den Wunsch nach einer Zweitmeinung zuerst deiner Anlaufstelle.
3. Unterlagen anfordern: Verlange Berichte, Befunde und Bilder der ersten Abklärung und gib sie der zweiten Ärztin.
4. Rechnung prüfen: Kontrolliere, ob die Kasse die Konsultation korrekt abgerechnet hat. Lehnt sie ab, verlange eine schriftliche Begründung; das Vorgehen beschreibt der Artikel Leistung abgelehnt.
5. Modell anpassen: In ein Modell mit eingeschränkter Wahl kannst du jederzeit wechseln, zurück ins Standardmodell nur auf das Ende des Kalenderjahres; die Kündigung muss bis 30. November bei der Kasse sein (Art. 100 Abs. 2 und 3 KVV, Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG). Die Termine stehen unter Fristen, die Kassen im Überblick unter Krankenkassen.

Häufige Fehler

• Ohne Zuweisung zur zweiten Ärztin. Im Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell riskierst du, die ganze Rechnung selbst zu zahlen.
• Unterlagen nicht mitnehmen. Fehlen Befunde, werden Untersuchungen womöglich wiederholt, und du zahlst Franchise und Selbstbehalt darauf.
• Die Zweitmeinung im Ausland einholen. Die Grundversicherung zahlt sie nicht, ausser im Notfall oder wenn die Leistung in der Schweiz nicht erbracht werden kann.
• Im Notfall auf eine Zweitmeinung warten. Im Notfall zählt die sofortige Behandlung; wie dein Modell Notfälle regelt, steht in dessen Bedingungen. Eine Zweitmeinung ist für planbare Entscheide gedacht.

Was die Kasse an Fitness beiträgt, steht auf der Seite Fitnessabo, wann sie Lymphdrainage zahlt, auf der Seite Lymphdrainage. Wer eine Behandlung im Ausland plant, liest Behandlung im Ausland. Alle Leistungen findest du in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.