Hausarztmodell: was passiert, wenn du direkt zum Facharzt gehst?

Hausarztmodell und Facharzt: was das Gesetz erlaubt

Im Standardmodell gehst du für eine ambulante Behandlung direkt zu jeder zugelassenen Fachärztin, die für deine Krankheit geeignet ist (Art. 41 Abs. 1 KVG). Im Hausarztmodell hast du dieses Wahlrecht im Einvernehmen mit der Kasse beschränkt. Dann muss die Kasse nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von den vereinbarten Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden (Art. 41 Abs. 4 KVG). «Veranlasst» heisst: Deine Hausarztpraxis hat dich überwiesen.

Das ist der Kern des Modells, das Fachleute Gatekeeping nennen. Die Hausarztpraxis entscheidet mit dir, ob eine Spezialistin nötig ist, und stellt die Überweisung aus. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind trotzdem in jedem Fall versichert: Die Fachärztin wird bezahlt, wenn der Weg über die Praxis führt.

In allen Fällen gilt die normale Kostenbeteiligung: Franchise und 10 % Selbstbehalt bis höchstens CHF 700 im Jahr (Art. 64 Abs. 2 KVG, Art. 103 Abs. 2 KVV). Die Kasse sieht auf jeder Rechnung, wer dich behandelt hat; der Leistungserbringer muss eine detaillierte Rechnung ausstellen (Art. 42 Abs. 3 KVG).

Was die Reglemente bei einem Verstoss vorsehen

Das Gesetz sagt nur, dass die Kasse nicht zahlen muss. Wie sie mit einem Verstoss umgeht, legt jede Kasse in ihrem Reglement fest. Laut Ombudsstelle Krankenversicherung reicht die Spanne so:

1. Hinweis. Beim ersten, teils auch beim zweiten Verstoss weisen viele Kassen schriftlich darauf hin, ohne gleich die Kosten zu streichen.
2. Kürzung oder Ablehnung. Danach übernimmt die Kasse die Rechnung nur teilweise oder gar nicht.
3. Rückstufung. Nach mehrfachen Verstössen kann sie dich ins Standardmodell umteilen, mit freier Arztwahl, aber deutlich höherer Prämie.

Die Ombudsstelle beschreibt ausserdem ein Modell, in dem die Kasse für bestimmte Fachrichtungen nach der Überweisung zusätzlich den Kontakt mit einem Beratungsdienst verlangt. Wer direkt nach der Überweisung zur Spezialistin ging, erhielt die Rechnung nicht bezahlt. Eine Überweisung allein reicht in solchen Modellen also nicht. Die typischen Regeln aller Sparmodelle fasst der Artikel Regeln der Sparmodelle zusammen.

Schritt für Schritt: So kommst du korrekt zum Facharzt

1. Zuerst die Hausarztpraxis kontaktieren. Telefonisch, per Mail oder mit einem Termin, je nach Praxis. Schildere, warum du eine Spezialistin brauchst.
2. Überweisung ausstellen lassen. Die Praxis überweist dich an eine Fachärztin. Frag, ob die Überweisung für eine Konsultation, eine Behandlungsserie oder eine bestimmte Zeit gilt.
3. Reglement auf Zusatzpflichten prüfen. Manche Modelle verlangen für bestimmte Fachrichtungen zusätzlich einen Anruf bei einem Beratungsdienst der Kasse.
4. Termin beim Facharzt wahrnehmen. Nenne dort dein Versicherungsmodell und bring die Überweisung mit, wenn du sie schriftlich erhalten hast.
5. Folgetermine im Blick behalten. Endet die Überweisung, holst du vor dem nächsten Termin eine neue.
6. Leistungsabrechnung kontrollieren. Zahlt die Kasse eine Rechnung nicht, klärst du sofort, warum.

Ob das Modell mit deinen Arztbesuchen zusammenpasst, prüfst du vor dem Abschluss mit dem Modell-Finder. Die Regeln der verbreiteten Modelle stehen auf den Seiten zu den Versicherungsmodellen.

Ausnahmen: Notfall, Vorsorge und freie Fachrichtungen

• Notfall. Kann eine Behandlung nicht warten, gehst du direkt ins Spital oder rufst die 144. Die Reglemente sehen dafür eine Ausnahme vor, verlangen aber meist, dass du die Hausarztpraxis danach innert einer bestimmten Frist informierst.
• Fachrichtungen ohne Überweisung. Viele Reglemente erlauben bestimmte Fachrichtungen oder Vorsorgeuntersuchungen ohne Überweisung. Welche das sind, ist von Tarif zu Tarif verschieden; verlass dich nicht auf die Erfahrung anderer.
• Abwesenheit der Hausärztin. Wie du vorgehst, wenn deine Praxis geschlossen ist, etwa über eine Stellvertretung oder eine telefonische Beratungsstelle, regelt das Reglement.
• Laufende Behandlung beim Wechsel ins Modell. Bist du schon bei einer Spezialistin in Behandlung, klärst du vor dem Wechsel mit der Hausarztpraxis und der Kasse, wie die Überweisung für die weitere Behandlung erfolgt.

Was das Hausarztmodell 2026 spart

Prämien 2026, Gemeinde Basel (Region 1), Erwachsene (Jahrgang 1988), mit Unfall; Quelle BAG. Die Tarife der Kategorie Hausarzt/HMO enthalten auch HMO- und Apothekentarife.

Für die letzte Spalte haben wir bei jeder Kasse ihr günstigstes Hausarzt- oder HMO-Angebot mit ihrem eigenen Standardmodell verglichen. Je nach Kasse lag der Rabatt 2026 in Basel zwischen 3,4 % und 22,5 % (Franchise CHF 2'500). Die Prämien deiner Gemeinde zeigt der Prämienrechner.

Beispielrechnung: eine abgelehnte Rechnung und die Franchise

Beispiel mit fiktiven Personen. Anna ist 38, wohnt in Basel, hat Franchise CHF 2'500 und ist im Hausarztmodell versichert. Im Februar geht sie ohne Überweisung direkt zu einem Spezialisten; die Rechnung beträgt angenommen CHF 600. Die Kasse lehnt sie nach ihrem Reglement ab. Im Herbst folgt eine Behandlung mit Überweisung, angenommen CHF 3'000.

Bei einer tiefen Franchise, die schon ausgeschöpft ist, ist der Unterschied noch grösser: Dann zahlst du auf eine übernommene Rechnung nur 10 %, auf eine abgelehnte 100 %.

Wenn die Kasse die Facharztrechnung ablehnt

Bist du mit der Ablehnung nicht einverstanden, etwa weil du einen Notfall oder eine gültige Überweisung geltend machst, verlange eine schriftliche Verfügung. Dazu ist die Kasse verpflichtet, wenn du mit ihrem Entscheid über eine Leistung nicht einverstanden bist (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Gegen die Verfügung kannst du innert 30 Tagen Einsprache erheben (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Die Ombudsstelle Krankenversicherung berät dich kostenlos. Den Ablauf beschreibt der Artikel Leistung abgelehnt. Ob in deinem Fall ein Notfall vorlag, können wir nicht beurteilen.

Aus dem Hausarztmodell aussteigen

Passt das Modell nicht zu deinen Arztbesuchen, kannst du es auf Ende Jahr verlassen. Die Meldung muss bis 30. November bei der Kasse sein; ab 1. Januar bist du im Standardmodell oder in einem anderen Modell (Art. 100 Abs. 3 KVV, BAG). Auch der Wechsel vom Hausarztmodell ins Telmed-Modell geht nur auf diesen Termin. Umgekehrt kannst du vom Standardmodell jederzeit in ein Hausarztmodell wechseln (Art. 100 Abs. 2 KVV). Welche Modelle es gibt und was sie kosten, zeigt der Artikel Hausarzt, HMO, Telmed, Apotheke.

Häufige Fehler

• Mit einer alten Überweisung weiterbehandeln lassen. Überweisungen sind oft auf eine Behandlung oder eine Zeit beschränkt. Frag vor Folgeterminen nach.
• Der Fachärztin das Modell nicht nennen. Dann weiss die Praxis nicht, dass sie für Folgetermine oder weitere Zuweisungen auf die Überweisung achten muss.
• Annehmen, die Hausärztin kenne die Zusatzpflichten deines Tarifs. Laut Ombudsstelle kennen Hausärzte die Bedingungen der einzelnen Modelle in der Regel nicht im Detail.
• Ausnahmen von Bekannten übernehmen. Welche Fachrichtungen ohne Überweisung gehen, ist in jedem Tarif anders.
• Eine abgelehnte Rechnung einfach bezahlen, ohne nachzufragen. Wenn du einen Notfall oder eine Überweisung belegen kannst, verlange eine Verfügung.

Wie das Modell mit Anruf statt Hausarztpraxis funktioniert, erklärt der Artikel Telmed-Modell. Alle Spar-Themen findest du in der Themenwelt Kosten sparen; die Steckbriefe der Kassen mit ihren Modellen stehen unter Krankenkassen.