Selbstbehalt

Was ist der Selbstbehalt?

Der Selbstbehalt ist der Teil der Gesundheitskosten, den du in der Grundversicherung nach der Franchise weiter selbst bezahlst. Er beträgt 10 % jeder Rechnung, die über deine Franchise hinausgeht. Zusammen mit der Franchise und dem Spitalbeitrag bildet er die gesetzliche Kostenbeteiligung.

Das Gesetz will damit zweierlei: Versicherte sollen einen Teil der Kosten spüren und Leistungen bewusst beanspruchen, gleichzeitig soll niemand in einem teuren Jahr unbegrenzt zahlen. Deshalb hat der Selbstbehalt eine feste Obergrenze pro Kalenderjahr. Diese Grenze heisst auch maximaler Selbstbehalt.

Der Begriff wird in zwei Bedeutungen verwendet. In der Grundversicherung nach KVG ist er gesetzlich festgelegt und bei allen Kassen gleich: 10 %, höchstens CHF 700 für Erwachsene und CHF 350 für Kinder. In Zusatzversicherungen nach VVG gibt es ebenfalls Selbstbehalte, etwa als Prozentanteil bei ambulanten Zusatzleistungen oder als fester Betrag bei flexiblen Spitalversicherungen. Diese stehen in den Versicherungsbedingungen der jeweiligen Kasse und haben mit dem gesetzlichen Selbstbehalt nichts zu tun. Auf dieser Seite geht es um den Selbstbehalt der Grundversicherung.

So funktioniert es

Reihenfolge: zuerst Franchise, dann Selbstbehalt

Jede Rechnung wird zuerst an die Franchise angerechnet. Ist die Franchise für das Kalenderjahr aufgebraucht, übernimmt die Kasse 90 % der weiteren Kosten, du zahlst 10 %. Das geht so weiter, bis dein Selbstbehalt im Jahr CHF 700 erreicht. Danach übernimmt die Kasse die gedeckten Leistungen bis Ende Jahr vollständig. Am 1. Januar beginnt die Rechnung von vorne.

Massgebend ist das Behandlungsdatum, nicht das Rechnungsdatum. Eine Behandlung am 20. Dezember zählt zum Selbstbehalt des alten Jahres, auch wenn die Rechnung erst im Januar eintrifft.

Die Obergrenze

Der maximale Selbstbehalt hängt nicht von deiner Franchise ab. Er beträgt bei jeder Franchisestufe CHF 700. Deine maximale Kostenbeteiligung pro Jahr ist darum Franchise plus CHF 700: bei CHF 300 Franchise höchstens CHF 1'000, bei CHF 2'500 Franchise höchstens CHF 3'200. Ab welchen Gesundheitskosten du diese Grenze erreichst, lässt sich ausrechnen: Die Kosten müssen die Franchise um CHF 7'000 übersteigen, weil 10 % von CHF 7'000 genau CHF 700 sind.

Kinder und Familien

Kinder bis 18 Jahre zahlen höchstens CHF 350 Selbstbehalt pro Jahr. Eine ordentliche Franchise haben Kinder nicht; wählen die Eltern eine Wahlfranchise für das Kind, gilt der Selbstbehalt ab diesem Betrag. Sind mehrere Kinder einer Familie bei derselben Kasse versichert, zahlen sie zusammen höchstens die Franchise und den Höchstbetrag des Selbstbehalts einer erwachsenen Person.

40 % bei teuren Medikamenten

Für Medikamente gilt eine Sonderregel. Kostet ein Präparat mindestens 10 % mehr als der Durchschnitt des günstigsten Drittels aller Präparate mit gleichem Wirkstoff auf der Spezialitätenliste, beträgt der Selbstbehalt 40 % statt 10 %. Die Regel betrifft Originalpräparate, aber auch teure Generika und Biosimilars. Verschreibt deine Ärztin das Original ausdrücklich aus medizinischen Gründen, gilt wieder 10 %. Ärztin und Apotheke müssen dich informieren, wenn der Selbstbehalt für dein Medikament über 10 % liegt.

Der höhere Anteil zählt nur zur Hälfte an die Obergrenze von CHF 700. Zahlst du bei einem Medikament CHF 30 mehr als die üblichen 10 %, werden davon nur CHF 15 an den maximalen Selbstbehalt angerechnet. In einem teuren Jahr kannst du deshalb mit teuren Präparaten über CHF 700 Selbstbehalt kommen.

Wechsel der Kasse während des Jahres

Wechselst du die Kasse im Verlauf eines Jahres, zum Beispiel weil du wegen eines Umzugs aus dem Tätigkeitsgebiet deiner Kasse wechseln musst, rechnet die neue Kasse den bereits bezahlten Selbstbehalt an. Hat die alte Kasse noch nichts in Rechnung gestellt, musst du die Beträge nachweisen.

Rechtliche Grundlage

Art. 64 Abs. 2 KVG bestimmt, dass sich die Kostenbeteiligung aus einem festen Jahresbetrag, der Franchise, und aus 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten, dem Selbstbehalt, zusammensetzt. Nach Art. 64 Abs. 3 KVG setzt der Bundesrat für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest. Art. 64 Abs. 4 KVG halbiert diesen Höchstbetrag für Kinder und begrenzt die Kostenbeteiligung mehrerer Kinder einer Familie bei derselben Kasse.

Die Beträge stehen in Art. 103 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV): Abs. 2 legt CHF 700 für Erwachsene und CHF 350 für Kinder fest, Abs. 3 das Behandlungsdatum als massgebend, Abs. 4 die Anrechnung beim Wechsel der Kasse während des Jahres. Art. 104a Abs. 2 KVV regelt, dass ein höherer Selbstbehalt nur zur Hälfte an den Höchstbetrag angerechnet wird.

Den Selbstbehalt von 40 % für Arzneimittel regelt Art. 38a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), Abs. 7 die Ausnahme bei medizinischen Gründen und Abs. 8 die Informationspflicht. Art. 64 Abs. 7 KVG befreit Leistungen bei Mutterschaft von der Kostenbeteiligung, Art. 64 Abs. 8 KVG verbietet, Kostenbeteiligungen zu versichern. Den Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag regeln Art. 64 Abs. 5 KVG und Art. 104 KVV.

Beispiel: drei Jahre, drei Selbstbehalte

Marco ist 45 Jahre alt und hat eine Franchise von CHF 1'000. Die Beispiele rechnen mit den gesetzlichen Werten (10 % Selbstbehalt, höchstens CHF 700) und ohne Prämie.

Variante: Medikament mit 40 % Selbstbehalt

Marco hat seine Franchise erreicht und bezieht ein Originalpräparat für CHF 200, obwohl es ein deutlich günstigeres Generikum gibt. Er zahlt 40 %, also CHF 80, statt CHF 20 bei 10 %. Die Mehrkosten von CHF 60 zählen nur zur Hälfte, also mit CHF 30, an seine Obergrenze. Nimmt er das Generikum, zahlt er 10 % eines tieferen Preises. Mit welcher Franchise du bei deinen Kosten am günstigsten fährst, rechnet der Franchise-Rechner.

Was bedeutet das für dich?

Der Selbstbehalt ist bei allen Kassen gleich. Du kannst ihn nicht wählen und nicht versichern. Beeinflussen kannst du aber, wie stark er dich trifft:

1. Plane mit dem Maximum. Lege für ein schlechtes Jahr Franchise plus CHF 700 zur Seite. Bei CHF 2'500 Franchise sind das CHF 3'200.
2. Frag nach dem Generikum. Bei Medikamenten mit 40 % Selbstbehalt sparst du mit einem günstigeren Präparat doppelt: tieferer Preis und tieferer Anteil. Frag in der Apotheke nach, bevor du ein teures Original nimmst.
3. Reiche alle Rechnungen ein. Nur eingereichte Rechnungen zählen an Franchise und Selbstbehalt. Wer im Dezember die Obergrenze erreicht hat, bekommt weitere Leistungen bis Jahresende ohne Kostenbeteiligung.
4. Wähle die Franchise passend. Weil der Selbstbehalt für alle gleich ist, entscheidet die Franchise über deine maximale Kostenbeteiligung. Die Prämien pro Franchise vergleichst du im Prämienrechner.
5. Beachte die Fristen. Eine tiefere Franchise musst du bis 30. November melden, eine höhere bis 31. Dezember. Alle Termine stehen unter Fristen; wie du die Kasse wechselst, unter Kasse wechseln.

Häufige Fehler

• Franchise und Selbstbehalt verwechseln. Die Franchise zahlst du zuerst ganz, den Selbstbehalt danach anteilig. Wer nur mit der Franchise rechnet, unterschätzt die Kosten um bis zu CHF 700.
• Glauben, nach der Franchise sei alles bezahlt. Erst nach Franchise und CHF 700 Selbstbehalt übernimmt die Kasse die gedeckten Leistungen ganz.
• Den 40-%-Selbstbehalt übersehen. Er steht auf der Abrechnung und kann bei teuren Präparaten schnell dreistellige Beträge ausmachen.
• Einen Selbstbehalt der Zusatzversicherung mitrechnen. Selbstbehalte aus Zusatzversicherungen zählen nicht an die gesetzliche Obergrenze von CHF 700.
• Rechnungen liegen lassen. Nicht eingereichte Rechnungen fehlen in der Jahreszählung. Dann zahlst du später Selbstbehalt, obwohl du die Grenze schon erreicht hättest.

Wie wir Kostenbeteiligung und Prämien in unseren Beispielen rechnen, erklären wir unter So rechnen wir.