Maximaler Selbstbehalt

Was ist der maximale Selbstbehalt?

In der Grundversicherung beteiligst du dich an deinen Gesundheitskosten auf zwei Arten: zuerst mit der Franchise, danach mit dem Selbstbehalt von 10 % der weiteren Kosten. Der maximale Selbstbehalt ist die Obergrenze für diesen zweiten Teil. Sobald du ihn in einem Kalenderjahr erreicht hast, übernimmt die Kasse die weiteren Kosten der Grundversicherung vollständig.

Für Erwachsene und junge Erwachsene ab 19 Jahren beträgt der Höchstbetrag CHF 700 pro Jahr, für Kinder bis 18 Jahre CHF 350. Der Betrag ist bei allen Kassen und in allen Kantonen gleich. Er hängt nicht von der gewählten Franchise ab: Ob du CHF 300 oder CHF 2'500 Franchise hast, der Selbstbehalt endet bei CHF 700.

Zusammen bilden Franchise und Selbstbehalt die gesetzliche Kostenbeteiligung. Der maximale Selbstbehalt gilt nur für die Grundversicherung nach KVG. Zusatzversicherungen haben eigene Selbstbehalte, die im Vertrag stehen.

So funktioniert es

Jede Rechnung der Grundversicherung wird zuerst an die Franchise angerechnet. Ist die Franchise ausgeschöpft, zahlst du von jeder weiteren Rechnung 10 %. Die Kasse zählt diese Anteile im Kalenderjahr zusammen. Erreicht die Summe CHF 700, ist Schluss: Für den Rest des Jahres zahlst du keinen Selbstbehalt mehr.

Daraus folgt eine einfache Rechnung: Der Selbstbehalt erreicht CHF 700, wenn die Kosten nach der Franchise CHF 7'000 betragen. Bei einer Franchise von CHF 300 ist das bei Gesamtkosten von CHF 7'300 der Fall, bei CHF 2'500 Franchise bei CHF 9'500.

Franchise	Maximaler Selbstbehalt	Höchster Eigenanteil	Kosten, ab denen du nichts mehr zahlst
CHF 300	CHF 700	CHF 1'000	CHF 7'300
CHF 500	CHF 700	CHF 1'200	CHF 7'500
CHF 1'000	CHF 700	CHF 1'700	CHF 8'000
CHF 1'500	CHF 700	CHF 2'200	CHF 8'500
CHF 2'000	CHF 700	CHF 2'700	CHF 9'000
CHF 2'500	CHF 700	CHF 3'200	CHF 9'500

Einige Sonderregeln verschieben die Rechnung:

• Kinder: Für Kinder gilt ein Höchstbetrag von CHF 350. Sind mehrere Kinder einer Familie bei derselben Kasse versichert, zahlen sie zusammen höchstens die Franchise und den Höchstbetrag des Selbstbehalts einer erwachsenen Person (Art. 64 Abs. 4 KVG).
• Medikamente mit 40 % Selbstbehalt: Wählst du ein Medikament, das deutlich teurer ist als vergleichbare Generika, beträgt der Selbstbehalt 40 %. Der Teil über den normalen 10 % zählt nur zur Hälfte an den Höchstbetrag. Du kannst deshalb in einem Jahr effektiv mehr als CHF 700 Selbstbehalt bezahlen.
• Mutterschaft: Für Leistungen ab der 13. Schwangerschaftswoche, bei der Geburt und bis 8 Wochen danach erhebt die Kasse keine Kostenbeteiligung.
• Spitalbeitrag: Bei stationären Aufenthalten zahlen Erwachsene zusätzlich CHF 15 pro Tag. Dieser Beitrag ist nicht Teil des Selbstbehalts und nicht begrenzt durch die CHF 700. Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung und Frauen bei Mutterschaft sind davon befreit.
• Alternative Modelle: Bei Versicherungen mit eingeschränkter Arztwahl darf die Kasse ganz oder teilweise auf Franchise und Selbstbehalt verzichten. Ob deine Kasse das tut, steht in den Bedingungen deines Modells.

Rechtliche Grundlage

Art. 64 Abs. 2 KVG legt fest, dass die Kostenbeteiligung aus der Franchise und aus 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten besteht. Nach Art. 64 Abs. 3 KVG setzt der Bundesrat für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest. Das hat er in Art. 103 Abs. 2 KVV getan: CHF 700 für Erwachsene, CHF 350 für Kinder. Art. 103 Abs. 3 KVV bestimmt, dass das Behandlungsdatum massgebend ist, Abs. 4 regelt die Anrechnung bei einem Kassenwechsel während des Jahres.

Art. 64 Abs. 4 KVG sieht für Kinder die Hälfte des Höchstbetrags vor und begrenzt die Kostenbeteiligung mehrerer Kinder einer Familie bei derselben Kasse. Den erhöhten Selbstbehalt von 40 % für bestimmte Arzneimittel regelt Art. 38a KLV; nach Art. 104a Abs. 2 KVV wird der Betrag über dem gesetzlichen Satz nur zur Hälfte an den Höchstbetrag angerechnet. Die Befreiung bei Mutterschaft steht in Art. 64 Abs. 7 KVG, der Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag in Art. 104 KVV. Nach Art. 99 Abs. 2 KVV können Kassen in Modellen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer auf Franchise und Selbstbehalt verzichten. Art. 64 Abs. 8 KVG verbietet, die Kostenbeteiligung bei einer Kasse oder Versicherung abzusichern.

Beispiel: ein Jahr mit hohen Kosten

Sandra, 45, hat eine Franchise von CHF 1'500. Nach einer Operation und einer längeren ambulanten Nachbehandlung kommen im Jahr 2026 Kosten der Grundversicherung von CHF 12'000 zusammen. Die Rechnung verwendet die gesetzlichen Werte, die Prämie ist nicht enthalten.

Was bedeutet das für dich?

Der maximale Selbstbehalt macht dein Risiko in der Grundversicherung berechenbar. Nutze das bei drei Entscheiden:

1. Franchise wählen. Dein schlechtestes Jahr kostet dich Franchise plus CHF 700. Vergleiche diesen Betrag mit dem Prämienrabatt der höheren Franchise. Der Franchise-Rechner rechnet das mit echten Prämien.
2. Reserve bilden. Lege den höchsten Eigenanteil zur Seite, besonders bei einer hohen Franchise. Mit CHF 2'500 Franchise sind das CHF 3'200.
3. Behandlungen planen. Hast du den Höchstbetrag in einem Jahr schon erreicht, kosten dich weitere Leistungen der Grundversicherung im gleichen Kalenderjahr keine Kostenbeteiligung mehr. Eine planbare Behandlung noch vor dem 31. Dezember kann sich dann lohnen, wenn sie medizinisch sinnvoll ist.

Reiche alle Rechnungen ein, auch kleine. Nur so zählt die Kasse deine Anteile richtig zusammen. Im Konto kannst du Rechnungen sammeln. Prämien aller Kassen für deine Franchise zeigt der Prämienrechner; ob ein Wechsel auf das nächste Jahr sinnvoll ist, erklärt die Seite Wechseln.

Häufige Fehler

• Franchise und Selbstbehalt verwechseln. Die Franchise zahlst du zuerst voll, erst danach beginnt der Selbstbehalt von 10 %.
• Den Spitalbeitrag vergessen. Die CHF 15 pro Tag im Spital kommen zum Höchstbetrag dazu.
• Mit 40 % Selbstbehalt rechnen, ohne es zu merken. Wer ein teures Originalpräparat wählt, obwohl günstigere Generika verfügbar sind, zahlt mehr und erreicht den Höchstbetrag später. Frag in der Apotheke nach.
• Zusatzversicherung mitzählen. Selbstbehalte aus Zusatzversicherungen zählen nicht an die CHF 700.
• Rechnungen liegen lassen. Nicht eingereichte Rechnungen fehlen in der Jahressumme.

Wie wir die Beispiele rechnen, erklären wir unter So rechnen wir.