Kostenbeteiligung

Was ist die Kostenbeteiligung?

Die Kostenbeteiligung ist dein Eigenanteil an den Kosten der Leistungen, die über die Grundversicherung abgerechnet werden. Sie kommt zur Prämie hinzu: Die Prämie zahlst du jeden Monat, auch wenn du gesund bist; die Kostenbeteiligung nur, wenn du Leistungen beanspruchst. Das Gesetz schreibt sie für alle Versicherten vor, mit wenigen Ausnahmen.

Die Kostenbeteiligung hat drei Bestandteile:

• Franchise: ein fester Jahresbetrag, den du zuerst selbst zahlst. Für Erwachsene beträgt die ordentliche Franchise CHF 300; wählbar sind CHF 500, CHF 1'000, CHF 1'500, CHF 2'000 und CHF 2'500. Für Kinder gibt es keine ordentliche Franchise, wählbar sind CHF 100 bis CHF 600.
• Selbstbehalt: 10 % der Kosten über der Franchise, höchstens CHF 700 pro Jahr für Erwachsene und CHF 350 für Kinder. Für bestimmte Medikamente beträgt er 40 %.
• Spitalbeitrag: CHF 15 pro Tag bei einem stationären Aufenthalt, ohne Austrittstag.

Die Kostenbeteiligung gibt es nur in der Grundversicherung nach KVG. Zusatzversicherungen kennen eigene Selbstbehalte, die im Vertrag stehen. Sie dürfen die gesetzliche Kostenbeteiligung aber nicht decken: Das Gesetz verbietet, Franchise und Selbstbehalt zu versichern.

So funktioniert es

Die Kasse rechnet jede Leistung zuerst an die Franchise an. Solange die Kosten eines Kalenderjahres unter der Franchise liegen, zahlst du alles selbst. Liegen sie darüber, zahlst du auf den übersteigenden Teil 10 % Selbstbehalt, bis der Jahreshöchstbetrag erreicht ist. Danach übernimmt die Kasse die Kosten vollständig, ausser dem Spitalbeitrag.

Massgebend ist das Datum der Behandlung, nicht das Datum der Rechnung. Eine Behandlung vom Dezember zählt zum alten Jahr, auch wenn die Rechnung erst im neuen Jahr eintrifft. Wechselst du im Lauf des Jahres die Kasse, rechnet die neue Kasse die bereits bezahlte Kostenbeteiligung an.

Rechnet der Arzt direkt mit der Kasse ab, zahlt die Kasse die Rechnung und fordert deine Kostenbeteiligung mit einer Leistungsabrechnung von dir zurück. Bezahlst du Rechnungen selbst, erstattet dir die Kasse nur den Teil über deiner Kostenbeteiligung.

Für Familien gibt es eine Obergrenze: Sind mehrere Kinder bei der gleichen Kasse versichert, zahlen sie zusammen höchstens die Franchise und den Höchstbetrag des Selbstbehalts einer erwachsenen Person. Mit Wahlfranchisen gilt eine eigene Grenze. Die Kostenbeteiligung für ein Kind schulden die Eltern, die die Prämien zahlen; das Kind kann dafür auch nach dem 18. Geburtstag nicht betrieben werden.

Den Spitalbeitrag zahlen Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung und Frauen bei Mutterschaft nicht. Bei Mutterschaft entfällt die ganze Kostenbeteiligung: Für die besonderen Leistungen bei Mutterschaft gibt es nie eine, und für Leistungen ab der 13. Schwangerschaftswoche bis 8 Wochen nach der Geburt ebenfalls nicht.

Rechtliche Grundlage

Art. 64 Abs. 1 KVG verpflichtet die Versicherten, sich an den Kosten zu beteiligen. Abs. 2 legt die Bestandteile fest: einen festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Nach Abs. 4 wird für Kinder keine Franchise erhoben, der Höchstbetrag des Selbstbehalts halbiert sich, und mehrere Kinder einer Familie bei der gleichen Kasse zahlen zusammen höchstens so viel wie eine erwachsene Person. Abs. 5 sieht den Beitrag an den Spitalaufenthalt vor, Abs. 7 die Befreiung bei Mutterschaft und Abs. 8 das Verbot, die Kostenbeteiligung zu versichern. Abs. 1bis regelt die Kostenbeteiligung für Kinder.

Die Beträge stehen in der KVV: Art. 103 Abs. 1 KVV (Franchise CHF 300), Abs. 2 (Höchstbetrag des Selbstbehalts CHF 700 bzw. CHF 350), Abs. 3 (Behandlungsdatum massgebend) und Abs. 4 (Anrechnung beim Kassenwechsel). Art. 93 KVV nennt die wählbaren Franchisen, Art. 104 KVV den Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag mit seinen Ausnahmen, Art. 104a KVV die Möglichkeit höherer oder tieferer Kostenbeteiligungen für bestimmte Leistungen und Art. 105 KVV die Einzelheiten bei Mutterschaft. Den Selbstbehalt von 40 % für bestimmte teurere Arzneimittel regelt Art. 38a KLV.

Beispiel: drei Jahre, zwei Franchisen

Lea ist 38 Jahre alt und vergleicht ihre maximale Kostenbeteiligung mit der Franchise von CHF 300 und von CHF 2'500. Gerechnet ist mit den gesetzlichen Werten, ohne Prämie und ohne Medikamente mit erhöhtem Selbstbehalt.

Die Tabelle zeigt: Bei hohen Kosten ist die Kostenbeteiligung nach oben begrenzt. Mehr als Franchise plus CHF 700 plus Spitalbeitrag zahlst du in einem Jahr nie. Ob sich die hohe Franchise lohnt, hängt von der Prämiendifferenz deiner Kasse ab.

Was bedeutet das für dich?

Rechne immer mit der Summe aus Jahresprämie und möglicher Kostenbeteiligung. Eine tiefe Prämie mit hoher Franchise ist nur günstiger, solange deine Kosten tief bleiben. Welche Kombination zu dir passt, zeigt der Franchise-Rechner; die Prämien aller Kassen für deine Gemeinde findest du im Prämienrechner.

Leg den Betrag deiner maximalen Kostenbeteiligung zur Seite, besonders bei einer hohen Franchise. Mit CHF 2'500 Franchise kann ein teures Jahr CHF 3'200 plus Spitalbeitrag kosten.

Eine Änderung der Franchise gilt immer ab dem 1. Januar. Für eine tiefere Franchise gelten die Kündigungsfristen des Kassenwechsels: nach der Mitteilung der neuen Prämie muss deine Meldung bis 30. November bei der Kasse sein. Die Termine stehen unter Krankenkasse wechseln. Reiche auch Rechnungen unter der Franchise ein; nur so werden sie angerechnet.

Häufige Fehler

• Den Selbstbehalt vergessen. Nach der Franchise zahlst du weiter 10 % der Kosten, bis zum Höchstbetrag von CHF 700.
• Den Spitalbeitrag übersehen. Er fällt zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt an und ist nicht im Höchstbetrag enthalten.
• Eine Versicherung für die Franchise suchen. Das Gesetz verbietet, die Kostenbeteiligung zu versichern.
• Bei Schwangerschaft zahlen, was nicht geschuldet ist. Ab der 13. Woche bis 8 Wochen nach der Geburt gibt es keine Kostenbeteiligung. Prüfe die Leistungsabrechnungen.
• Rechnungen dem falschen Jahr zuordnen. Massgebend ist das Behandlungsdatum.

Wie wir die Beispiele rechnen, erklären wir unter So rechnen wir.