Leistungsabrechnung

Was ist die Leistungsabrechnung?

Die Leistungsabrechnung ist die Mitteilung deiner Krankenkasse, dass sie eine oder mehrere Rechnungen von Ärztinnen, Apotheken, Spitälern oder Therapeuten verarbeitet hat. Sie listet jede Behandlung mit Datum und Betrag auf und zeigt, welcher Teil zulasten der Kasse geht und welcher Teil bei dir bleibt. Dein Teil setzt sich in der Grundversicherung aus der Franchise und dem Selbstbehalt zusammen, im Spital allenfalls noch aus dem Beitrag an die Aufenthaltskosten.

Je nachdem, wie die Rechnung abgewickelt wurde, hat die Leistungsabrechnung eine andere Funktion. Hast du die Rechnung selbst bezahlt und eingereicht, zeigt sie dir, wie viel die Kasse dir zurückzahlt. Hat die Kasse die Rechnung direkt dem Leistungserbringer bezahlt, fordert sie mit der Abrechnung deinen Anteil bei dir ein. Manche Kassen nennen sie dann «Rückforderung» oder «Kostenbeteiligungsrechnung». Nicht verwechseln mit dem Rückforderungsbeleg: Das ist die Rechnungskopie, die du im Tiers garant selbst an die Kasse schickst.

Die Leistungsabrechnung betrifft vor allem die Grundversicherung nach KVG. Hast du eine Zusatzversicherung, führt die Kasse deren Leistungen oft auf dem gleichen Schreiben in einem eigenen Abschnitt auf. Für die Zusatzversicherung gelten aber die Regeln deines Vertrags, nicht die Franchise und der Selbstbehalt des KVG.

So funktioniert es

Die Rechnung kommt auf zwei Wegen zur Kasse. Im System des Tiers garant schuldest du dem Arzt die Rechnung, bezahlst sie und reichst sie bei der Kasse ein. Im System des Tiers payant schickt der Leistungserbringer die Rechnung direkt der Kasse, und du erhältst eine Kopie. Apotheken und Spitäler rechnen meist direkt mit der Kasse ab, viele Arztpraxen im Tiers garant.

Die Kasse prüft danach drei Dinge: Ist die Leistung in der Grundversicherung versichert? Stimmt der Tarif? Und wie viel deiner Franchise ist in diesem Jahr schon aufgebraucht? Erst dann rechnet sie deinen Anteil aus. Solange die Franchise noch nicht erreicht ist, trägst du die Rechnung vollständig selbst. Danach zahlst du 10 % der Kosten, bis der Jahreshöchstbetrag des Selbstbehalts erreicht ist: CHF 700 für Erwachsene und CHF 350 für Kinder. Für Kinder gibt es keine ordentliche Franchise.

Eine typische Leistungsabrechnung enthält diese Angaben:

Weil das Behandlungsdatum zählt, kann eine Abrechnung im Februar noch das Vorjahr betreffen. Die Behandlung vom Dezember belastet dann die Franchise des alten Jahres, auch wenn du sie im neuen Jahr bezahlst.

Rechtliche Grundlage

Art. 42 Abs. 1 KVG regelt den Tiers garant: Die versicherte Person schuldet dem Leistungserbringer die Vergütung und hat gegenüber der Kasse einen Anspruch auf Rückerstattung. Nach Art. 42 Abs. 2 KVG können Kasse und Leistungserbringer den Tiers payant vereinbaren. Art. 42 Abs. 3 KVG verlangt eine detaillierte und verständliche Rechnung; im Tiers payant muss der Leistungserbringer dir unaufgefordert eine Kopie schicken. Nach Art. 42 Abs. 3ter KVG bekommst du die Rechnung auf Verlangen kostenlos auf Papier.

Art. 59 KVV zählt auf, was auf einer Rechnung stehen muss, darunter das Kalendarium der Behandlungen und die erbrachten Leistungen. Art. 59 Abs. 2 KVV schreibt getrennte Rechnungen für Pflichtleistungen und andere Leistungen vor. Die Kostenbeteiligung selbst steht in Art. 64 Abs. 2 KVG (Franchise und 10 % Selbstbehalt), die Beträge in Art. 103 KVV. Nach Art. 103 Abs. 3 KVV ist das Behandlungsdatum massgebend. Art. 24 Abs. 1 ATSG setzt die Frist: Der Anspruch auf ausstehende Leistungen erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für den die Leistung geschuldet war.

Beispiel: drei Rechnungen im gleichen Jahr

Laura ist 29 Jahre alt, hat die ordentliche Franchise von CHF 300 und im Jahr noch keine Kosten gehabt. Im März erhält sie eine Leistungsabrechnung über drei Rechnungen. Das Beispiel rechnet mit den gesetzlichen Werten; die Rechnungsbeträge sind frei gewählt.

Was bedeutet das für dich?

Lies jede Leistungsabrechnung kurz durch, bevor du sie bezahlst. Drei Prüffragen genügen meistens:

1. Kennst du die Behandlung? Behandlungen, die du nicht erkennst, meldest du der Kasse. Gleiche dafür die Abrechnung mit der Rechnungskopie ab.
2. Stimmt die Franchise? Hast du die Franchise im Jahr schon erreicht, darf die Kasse dir keine weitere Franchise belasten. Hast du innerhalb des Jahres die Kasse gewechselt, rechnet die neue Kasse die bereits bezahlte Franchise an (Art. 103 Abs. 4 KVV).
3. Ist etwas «nicht versichert»? Frag nach, warum. Oft betrifft es Leistungen ohne ärztliche Anordnung oder Leistungen, die nur eine Zusatzversicherung deckt.

Bewahre die Abrechnungen mindestens bis zur nächsten Steuererklärung auf. Die Jahresübersicht der Kasse, die Steuerbescheinigung, fasst deine Kostenbeteiligung zusammen. Wenn du Ergebnisse unserer Werkzeuge sammeln willst, kannst du sie in deinem Konto speichern.

Siehst du, dass du jedes Jahr die Franchise nicht erreichst oder weit überschreitest, lohnt sich ein Blick auf die Prämien: Im Prämienrechner vergleichst du alle Kassen mit den offiziellen BAG-Daten für jede Franchise. Die Kassen und ihre Kennzahlen findest du unter Krankenkassen, und wie ein Wechsel abläuft, unter Kasse wechseln.

Häufige Fehler

• Rechnungen nicht einreichen. Auch Beträge unter der Franchise gehören zur Kasse. Nur so werden sie angerechnet, und die Kasse zahlt, sobald die Franchise erreicht ist.
• Zweimal bezahlen. Wenn die Kasse eine Rechnung schon direkt bezahlt hat, bezahlst du nur den Anteil auf der Leistungsabrechnung, nicht die Rechnung des Arztes.
• Abrechnung mit Prämienrechnung verwechseln. Die Prämie zahlst du jeden Monat. Die Leistungsabrechnung betrifft nur Kosten aus Behandlungen.
• Fristen verpassen. Alte Rechnungen reichst du spätestens innert fünf Jahren ein. Danach erlischt der Anspruch.

Wie wir Beispiele und Rechner aufbauen, erklären wir unter So rechnen wir.