Rückerstattung

Was ist die Rückerstattung?

Rückerstattung bedeutet in der Krankenversicherung: Die Kasse zahlt dir Geld zurück, das du für eine versicherte Behandlung vorgeschossen hast. Das kommt vor, wenn die Ärztin, die Therapeutin oder das Labor dir die Rechnung direkt schickt und du sie bezahlst. Dieses Verfahren heisst Tiers garant: Du schuldest dem Leistungserbringer die Vergütung, die Kasse schuldet dir die Rückerstattung.

Das Gegenstück ist der Tiers payant. Dort rechnet der Leistungserbringer direkt mit der Kasse ab, und die Kasse fordert deinen Anteil mit der Leistungsabrechnung bei dir zurück. Den Rückforderungsbeleg gibt es dagegen nur im Tiers garant: Mit ihm forderst du selbst Geld von der Kasse zurück. In beiden Fällen zahlst du am Ende denselben Anteil. Der Unterschied ist nur, wer das Geld vorschiesst.

Die Rückerstattung betrifft vor allem die Grundversicherung, gilt aber sinngemäss auch für Zusatzversicherungen. Dort bestimmt der Vertrag, welche Kosten und wie viel die Kasse zurückzahlt. Nicht gemeint ist die Prämienrückerstattung, bei der es um zu viel bezahlte Prämien geht.

So funktioniert es

1. Rechnung erhalten und bezahlen. Die Arztrechnung kommt zu dir. Du bezahlst sie innert der Frist, die auf der Rechnung steht.
2. Rechnung einreichen. Du schickst die Rechnung der Kasse, per App, Kundenportal oder Post. Ein besonderes Formular brauchst du dafür nicht. Behalte eine Kopie.
3. Prüfung durch die Kasse. Die Kasse prüft, ob die Leistung versichert ist und der Tarif stimmt, und rechnet deine Kostenbeteiligung aus.
4. Leistungsabrechnung und Auszahlung. Du erhältst eine Leistungsabrechnung. Liegt die Summe deiner Rechnungen über der Franchise, überweist die Kasse den Betrag abzüglich Selbstbehalt auf dein Konto.

Die Kasse rechnet in dieser Reihenfolge: Zuerst füllt die Rechnung deine Jahresfranchise, dann zieht sie 10 % Selbstbehalt ab, bis der Höchstbetrag von CHF 700 für Erwachsene oder CHF 350 für Kinder erreicht ist. Was übrig bleibt, erhältst du zurück. Massgebend ist das Behandlungsdatum. Eine Rechnung für eine Behandlung im Dezember gehört deshalb zum alten Jahr, auch wenn du sie erst im Januar einreichst.

Im Tiers garant darfst du deinen Anspruch auf Rückerstattung dem Leistungserbringer abtreten. Dann zahlt die Kasse direkt an die Praxis. Das kann sinnvoll sein, wenn du eine hohe Rechnung nicht vorschiessen kannst; frag die Praxis danach.

Rechtliche Grundlage

Art. 42 Abs. 1 KVG legt fest: Haben Kasse und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, schuldest du dem Leistungserbringer die Vergütung und hast gegenüber der Kasse einen Anspruch auf Rückerstattung. Diesen Anspruch kannst du dem Leistungserbringer abtreten. Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss dir der Leistungserbringer eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Art. 42 Abs. 6 KVG hält fest, dass für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig ist.

Wie viel die Kasse abzieht, bestimmen Art. 64 Abs. 2 KVG (Franchise und 10 % Selbstbehalt) und Art. 103 KVV (ordentliche Franchise CHF 300, Höchstbetrag des Selbstbehalts CHF 700 für Erwachsene und CHF 350 für Kinder, Behandlungsdatum massgebend). Die Frist steht in Art. 24 Abs. 1 ATSG: fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für den die Leistung geschuldet war. Lehnt die Kasse eine Rückerstattung ab und bist du nicht einverstanden, muss sie nach Art. 49 Abs. 1 ATSG eine schriftliche Verfügung erlassen. Dagegen kannst du nach Art. 52 Abs. 1 ATSG innert 30 Tagen Einsprache erheben; das Verfahren ist kostenlos.

Beispiel: drei Rechnungen im Tiers garant

Sara ist 41 Jahre alt und hat die Franchise von CHF 500. Sie bezahlt drei Arztrechnungen selbst und reicht sie ein. Die Rechnungsbeträge sind frei gewählt, Franchise und Selbstbehalt folgen dem Gesetz.

Was bedeutet das für dich?

Reiche jede Rechnung ein, auch wenn du deine Franchise noch nicht erreicht hast. Nur so weiss die Kasse, wann die Franchise voll ist. Praktische Tipps:

1. Sofort einreichen. Rechnungen gehen leicht verloren. Mit der App der Kasse fotografierst du sie direkt nach dem Bezahlen.
2. Leistungsabrechnung prüfen. Stimmen Franchise und Selbstbehalt? Fehlt eine Rechnung? Melde Unstimmigkeiten schriftlich.
3. Bei Ablehnung eine Verfügung verlangen. Erst gegen eine Verfügung kannst du Einsprache erheben. Die Ombudsstelle Krankenversicherung vermittelt kostenlos.
4. Hohe Rechnungen nicht vorschiessen. Frag die Praxis, ob sie direkt mit der Kasse abrechnet oder ob du den Anspruch abtreten kannst.

Wenn du jedes Jahr über der Franchise liegst, lohnt sich vielleicht eine andere Franchise. Im Prämienrechner vergleichst du die Prämien aller Kassen für jede Franchise. Die Kennzahlen der Kassen findest du unter Krankenkassen. Ergebnisse unserer Werkzeuge kannst du in deinem Konto speichern.

Häufige Fehler

• Kleine Rechnungen behalten. Wer Rechnungen unter der Franchise nicht einreicht, bekommt später weniger zurück.
• Die Rechnung nicht bezahlen, weil die Kasse zahlt. Im Tiers garant schuldest du dem Leistungserbringer den Betrag, auch wenn die Rückerstattung noch aussteht.
• Fristen verpassen. Nach fünf Jahren erlischt der Anspruch.
• Zusatz und Grundversicherung vermischen. Für Leistungen aus der Zusatzversicherung gelten die Regeln deines Vertrags, auch bei den Fristen.

Wie wir Beispiele aufbauen, erklären wir unter So rechnen wir.