Medikamente

Was versteht man unter Medikamenten in der Krankenversicherung?

In der Krankenversicherung geht es bei Medikamenten vor allem um eine Frage: Wer bezahlt sie? Die Antwort hängt davon ab, ob ein Medikament kassenpflichtig ist. Kassenpflichtig heisst: Die Grundversicherung übernimmt die Kosten, wenn es ärztlich verordnet wurde und auf der Spezialitätenliste (SL) des Bundesamts für Gesundheit steht.

Die Spezialitätenliste umfasst Arzneimittel, die von Swissmedic zugelassen sind und die das BAG auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüft hat. Für jedes Medikament legt die Liste einen Höchstpreis fest, manchmal auch eine Limitierung, etwa nur für bestimmte Anwendungen oder eine bestimmte Menge.

Daneben gibt es drei andere Gruppen:

• Medikamente ohne Verordnung. Rezeptfreie Präparate, die du ohne ärztliche Verordnung kaufst, zahlst du selbst, auch wenn sie auf der Liste stehen.
• Nicht gelistete Medikamente. Zugelassene Medikamente, die nicht auf der Spezialitätenliste stehen, zahlt die Grundversicherung grundsätzlich nicht. Manche Zusatzversicherungen leisten Beiträge.
• Anwendung ausserhalb der Zulassung. Wird ein Medikament für eine Krankheit eingesetzt, für die es nicht zugelassen oder limitiert ist, zahlt die Kasse nur im Einzelfall nach einer Kostengutsprache.

Die Höhe deines Selbstbehalts hängt bei Medikamenten auch vom Preis ab. Nach der Regel, die in dieser Form seit dem 01.01.2024 gilt, zahlt, wer ein teures Präparat wählt, obwohl eine deutlich günstigere Alternative mit gleichem Wirkstoff besteht, 40 % statt 10 %. Günstigere Alternativen sind meist Generika oder Biosimilars.

So funktioniert es

1. Verordnung. Deine Ärztin verschreibt dir ein Medikament, auf Papier oder elektronisch.
2. Abgabe. Die Apotheke oder die selbst dispensierende Arztpraxis gibt das Medikament ab. Die Leistung der Apotheke bei der Abgabe ist ebenfalls eine Leistung der Grundversicherung.
3. Preis. Abgerechnet wird höchstens der Preis der Spezialitätenliste.
4. Abrechnung. Die Kosten zählen an deine Franchise. Danach zahlst du 10 % Selbstbehalt, beim erhöhten Satz 40 %.
5. Information. Die Ärztin und die Apotheke müssen dich informieren, wenn es zum verschriebenen Original ein Generikum gibt oder wenn für das abgegebene Medikament mehr als 10 % Selbstbehalt gilt.

Der erhöhte Selbstbehalt von 40 % gilt, wenn der Fabrikabgabepreis eines Medikaments mindestens 10 % über dem Durchschnitt des günstigsten Drittels aller Medikamente mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung liegt. Er gilt für Originalpräparate ebenso wie für teure Generika. Verschreibt die Ärztin das Original nachweisbar aus medizinischen Gründen, oder lehnt die Apotheke einen Wechsel aus medizinischen Gründen ab, bleibt es bei 10 %. Den Teil über 10 % rechnet die Kasse nur zur Hälfte an den Höchstbetrag des Selbstbehalts von CHF 700 an.

Rechtliche Grundlage

Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG zählt die ärztlich verordneten Arzneimittel zu den Leistungen der Grundversicherung, Bst. h die Leistung der Apotheke bei der Abgabe. Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das BAG die Spezialitätenliste mit Preisen. Art. 52 Abs. 3 KVG hält fest, dass Arzneimittel der Grundversicherung höchstens zu diesen Preisen in Rechnung gestellt werden dürfen.

Den erhöhten Selbstbehalt regelt Art. 38a KLV: 40 % der die Franchise übersteigenden Kosten, wenn der Fabrikabgabepreis den Durchschnitt des günstigsten Drittels um mindestens 10 % übersteigt (Abs. 1); Ausnahme bei medizinischen Gründen (Abs. 7); Informationspflicht von Ärztin und Apotheke (Abs. 8). Nach Art. 104a Abs. 2 KVV wird der Betrag über dem gesetzlichen Selbstbehalt nur zur Hälfte an den Höchstbetrag nach Art. 103 Abs. 2 KVV angerechnet.

Die Vergütung im Einzelfall regeln Art. 71a–71d KVV: für Medikamente der Liste ausserhalb der Zulassung oder Limitierung (Art. 71a), für zugelassene, aber nicht gelistete Medikamente (Art. 71b) und für importierte, in der Schweiz nicht zugelassene Medikamente (Art. 71c). Nach Art. 71d KVV braucht es eine besondere Gutsprache der Kasse nach Konsultation des Vertrauensarztes; ist das Gesuch vollständig, entscheidet die Kasse innert 2 Wochen.

Beispiel: Original oder Generikum

Sara, 47, braucht über das ganze Jahr 2026 ein Medikament gegen eine chronische Beschwerde. Ihre Franchise von CHF 300 hat sie bereits durch Arztbesuche ausgeschöpft. Es gibt das Originalpräparat und ein Generikum mit gleichem Wirkstoff. Die Preise sind angenommene Werte; die Sätze folgen aus Art. 64 KVG und Art. 38a KLV.

Was bedeutet das für dich?

• Nach dem Generikum fragen. Frag in der Apotheke oder bei der Ärztin, ob es ein günstigeres Präparat mit gleichem Wirkstoff gibt. Die Spezialitätenliste zeigt Preise und Selbstbehalt.
• Rezept für Dauermedikamente. Auch rezeptfreie Medikamente der Liste zahlt die Grundversicherung nur mit ärztlicher Verordnung.
• Kostengutsprache vorher einholen. Bei teuren Therapien ausserhalb der Liste soll deine Ärztin die Kostengutsprache vor Beginn beantragen.
• Franchise passend wählen. Brauchst du regelmässig Medikamente, liegen deine Kosten oft über der Franchise. Dann ist eine tiefe Franchise häufig günstiger. Den Vergleich mit echten Prämien machst du im Prämienrechner und im Franchise-Rechner.
• Zusatzversicherung prüfen. Nicht kassenpflichtige Medikamente decken manche ambulante Zusatzversicherungen teilweise. Die Übersicht der Krankenkassen führt dich zu den Angeboten.

Häufige Fehler

• Ohne Rezept kaufen und einreichen. Ohne ärztliche Verordnung zahlt die Grundversicherung nicht, auch wenn das Medikament auf der Liste steht.
• Den Selbstbehalt von 40 % übersehen. Er steht auf der Abrechnung. Frag nach einer Alternative, bevor du das nächste Mal eine Packung holst.
• Auf die Kostengutsprache verzichten. Ohne Gutsprache zahlt die Kasse Medikamente ausserhalb der Liste nicht.
• Glauben, alle zugelassenen Medikamente seien kassenpflichtig. Die Zulassung durch Swissmedic ist nur die Voraussetzung; bezahlt wird, was auf der Spezialitätenliste steht.

Wie wir Beispiele rechnen, erklären wir unter So rechnen wir.