Spezialitätenliste

Was ist die Spezialitätenliste?

Die Spezialitätenliste, kurz SL, ist die verbindliche Liste der Arzneimittel, die die obligatorische Grundversicherung bezahlt. Sie wird vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt und laufend nachgeführt. Für jedes aufgeführte Arzneimittel enthält sie den Höchstpreis pro Packung, die Wirkstoffe, die Packungsgrössen und allenfalls Bedingungen für die Vergütung. Ärztinnen, Apotheken, Spitäler und Pflegeheime dürfen der Grundversicherung höchstens diese Preise verrechnen.

«Spezialitäten» ist ein älterer Fachausdruck für industriell hergestellte, verkaufsfertige Medikamente, im Gegensatz zu Rezepturen, die in der Apotheke hergestellt werden. Auf der SL stehen sowohl Originalpräparate als auch die günstigeren Generika und Biosimilars mit gleichem Wirkstoff.

Abgrenzung zu anderen Listen

Die SL ist eine von mehreren Positivlisten der Grundversicherung. Was nicht auf der passenden Liste steht, wird grundsätzlich nicht vergütet.

• Spezialitätenliste (SL): verkaufsfertige Arzneimittel mit Preisen, geführt vom BAG.
• Arzneimittelliste mit Tarif (ALT): Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe für Rezepturen in der Apotheke, erlassen vom Departement des Innern (EDI).
• Analysenliste (AL): Laboranalysen mit Tarif.
• Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL): Hilfsmittel wie Verbandmaterial, Inhalationsgeräte oder Blutzuckermessgeräte mit Höchstvergütungsbeträgen.
• Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste: Arzneimittel zur Behandlung von Geburtsgebrechen, die die Invalidenversicherung (IV) vergütet; solche Arzneimittel werden nicht in die SL aufgenommen.

Von der Zulassung durch Swissmedic ist die SL ebenfalls zu unterscheiden. Swissmedic prüft, ob ein Medikament sicher, wirksam und von guter Qualität ist, und erlaubt den Verkauf in der Schweiz. Ob die Grundversicherung es bezahlt und zu welchem Preis, entscheidet danach das BAG mit der SL. Ein zugelassenes Medikament ist also nicht automatisch kassenpflichtig.

So funktioniert es

Aufnahme

Die Herstellerin oder Zulassungsinhaberin stellt beim BAG ein Gesuch um Aufnahme. Voraussetzung ist eine gültige Zulassung von Swissmedic. Das BAG prüft dann die drei Kriterien aus dem Krankenversicherungsgesetz: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, kurz WZW. Für die Wirtschaftlichkeit vergleicht es den Preis mit dem Durchschnitt in Referenzländern (Auslandpreisvergleich) und mit den Kosten anderer Arzneimittel für dieselbe Krankheit (therapeutischer Quervergleich). Bei neuen Originalpräparaten kann ein Innovationszuschlag dazukommen. Das BAG hört dabei die Eidgenössische Arzneimittelkommission an.

Nicht aufgenommen werden Arzneimittel, für die Publikumswerbung betrieben wird. Das BAG kann eine Aufnahme befristen, wenn die WZW-Kriterien noch abgeklärt werden, und mit Auflagen verbinden.

Preis

Der Preis auf der SL ist ein Höchstpreis, der sogenannte Publikumspreis. Er besteht aus dem Fabrikabgabepreis der Herstellerin, einem Vertriebsanteil für Logistik, Lager und Abgabe und der Mehrwertsteuer. Für verschreibungspflichtige Arzneimittel setzt sich der Vertriebsanteil aus einem preisbezogenen Zuschlag und einem Zuschlag pro Packung zusammen; für Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff gilt ein einheitlicher Vertriebsanteil. Preiserhöhungen braucht eine Bewilligung des BAG, frühestens zwei Jahre nach Aufnahme oder der letzten Erhöhung. Mehr zu den Preisregeln unter Medikamentenpreise.

Überprüfung

Das BAG überprüft alle Arzneimittel auf der SL alle drei Jahre darauf, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel sind dafür nach therapeutischen Gruppen in drei Einheiten aufgeteilt; jedes Jahr ist eine Einheit an der Reihe. Ist der Preis zu hoch, verfügt das BAG eine Preissenkung auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahres. Zusätzliche Überprüfungen gibt es nach Ablauf des Patents und bei Erweiterung der Indikationen.

Limitierungen

Manche Arzneimittel sind nur unter Bedingungen kassenpflichtig. Eine Limitierung kann die Menge, die Dauer oder die Krankheiten betreffen, für die das Medikament vergütet wird; oft ist zusätzlich eine Kostengutsprache der Kasse nötig. Wird ein Medikament ausserhalb dieser Limitierung verschrieben, muss die Kasse es grundsätzlich nicht bezahlen.

Ausnahmen im Einzelfall

In engen Grenzen zahlt die Grundversicherung auch Arzneimittel ausserhalb der SL oder ausserhalb einer Limitierung. Das ist möglich, wenn das Medikament die unerlässliche Voraussetzung für eine andere kassenpflichtige Leistung ist oder wenn ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die tödlich verlaufen oder schwere und chronische Beeinträchtigungen verursachen kann, und keine zugelassene Alternative verfügbar ist. Die Kasse entscheidet nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt über eine Kostengutsprache, bei vollständigem Gesuch innert zwei Wochen. Sie legt die Vergütung ausgehend vom Fabrikabgabepreis fest, bei Anwendungen mit grossem therapeutischem Nutzen mit einem Preisabschlag von höchstens 50 %.

Rechtliche Grundlage

Die SL stützt sich auf Art. 52 Abs. 1 Bst. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG): Das BAG erstellt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen. Nach Art. 52 Abs. 3 KVG dürfen Arzneimittel der Grundversicherung höchstens zu diesen Preisen in Rechnung gestellt werden. Die Leistungen müssen nach Art. 32 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein und werden periodisch überprüft.

Die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) regelt die Einzelheiten in Art. 64 bis 75:

• Art. 65 KVV: Aufnahmebedingungen (Swissmedic-Zulassung, keine Publikumswerbung, WZW), Befristung und Auflagen.
• Art. 65a–65c KVV: Beurteilung der Wirksamkeit und der Wirtschaftlichkeit mit therapeutischem Quervergleich, Innovationszuschlag und Auslandpreisvergleich, besondere Regeln für Generika und Biosimilars.
• Art. 65d KVV: Überprüfung aller Arzneimittel alle drei Jahre, Preissenkung auf den 1. Dezember.
• Art. 67 KVV: Publikumspreis als Höchstpreis, bestehend aus Fabrikabgabepreis, Vertriebsanteil und Mehrwertsteuer; Preiserhöhung nur mit Bewilligung.
• Art. 71 KVV: Veröffentlichung der SL und der Entscheidgrundlagen durch das BAG.
• Art. 71a–71d KVV: Vergütung im Einzelfall mit Kostengutsprache.
• Art. 73 KVV: Limitierungen nach Menge oder Indikation.

Den differenzierten Selbstbehalt regelt Art. 38a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV): 40 % Selbstbehalt für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis den Durchschnitt des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der SL um mindestens 10 % übersteigt. Das gilt für Originalpräparate, Generika, Co-Marketing-Arzneimittel, Referenzpräparate und Biosimilars. Er entfällt, wenn die Ärztin nachweisbar aus medizinischen Gründen ausdrücklich das Original verschreibt oder die Apothekerin aus medizinischen Gründen einen Ersatz ablehnt (Abs. 7). Ärztinnen und Apotheker müssen dich informieren, wenn ein Generikum verfügbar ist und der Selbstbehalt mehr als 10 % beträgt (Abs. 8).

Beispiel: Original oder Generikum

Karin ist 52 Jahre alt, hat die Franchise von CHF 300 im laufenden Jahr bereits bezahlt und bekommt ein Medikament für drei Monate verschrieben. Auf der SL stehen das Originalpräparat für CHF 90.00 pro Packung und ein Generikum mit gleichem Wirkstoff für CHF 45.00. Das Original kostet mehr als 10 % über dem Durchschnitt des günstigsten Drittels. Die Preise sind fiktiv, die Selbstbehalte gesetzlich (Art. 38a KLV).

Den aktuellen Preis und den Selbstbehalt jedes Medikaments findest du in der offiziellen Abfrage des BAG unter spezialitaetenliste.ch. Die SL ist bei allen Kassen gleich; eine teurere Kasse bezahlt keine zusätzlichen Medikamente. Das zeigt sich auch im Prämienrechner: Die Unterschiede zwischen den Kassen betreffen die Prämie, nicht die Leistungen.

Was bedeutet das für dich?

1. Nach dem Generikum fragen. Wenn ein Generikum verfügbar ist, spart es dir oft Selbstbehalt. Die Apotheke darf ein Original bei gleicher medizinischer Eignung durch ein günstigeres Generikum ersetzen, solange die Ärztin nicht ausdrücklich das Original verlangt (Art. 52a KVG).
2. Rezepte prüfen. Braucht es aus medizinischen Gründen das Original, soll die Ärztin das auf dem Rezept begründen, damit der Selbstbehalt von 10 % gilt.
3. Bei teuren Therapien Kostengutsprache abwarten. Bei limitierten Arzneimitteln oder Anwendungen ausserhalb der SL beginnt die Behandlung idealerweise erst, wenn die Kasse schriftlich zugesagt hat.
4. Nicht kassenpflichtige Medikamente einplanen. Rezeptfreie Mittel ohne SL-Eintrag zahlst du selbst oder über eine ambulante Zusatzversicherung. Welche Kassen welche Zusatzprodukte anbieten, siehst du unter Krankenkassen.
5. Franchise anpassen. Brauchst du dauerhaft teure Medikamente, erreichst du die Franchise fast sicher. Eine tiefe Franchise ist dann meist günstiger, Frist für die Änderung ist der 30. November, siehe Fristen.

Häufige Fehler

• Swissmedic-Zulassung mit Kassenpflicht verwechseln. Ein zugelassenes Medikament ist nicht automatisch auf der SL.
• Den 40-%-Selbstbehalt übersehen. Bei Originalen mit günstigeren Alternativen zahlst du viermal so viel Selbstbehalt, wenn kein medizinischer Grund auf dem Rezept steht.
• Limitierungen ignorieren. Ein SL-Medikament kann für deine Diagnose trotzdem nicht vergütet sein, wenn die Limitierung sie ausschliesst.
• Glauben, eine teure Kasse zahle mehr Medikamente. Die SL gilt für alle Kassen gleich.
• Rechnungen für rezeptfreie Mittel einreichen. Ohne SL-Eintrag und ärztliche Verordnung zahlt die Grundversicherung nicht; frag bei deiner Zusatzversicherung nach.