WZW-Kriterien

Was sind die WZW-Kriterien?

Die WZW-Kriterien sind der Massstab, an dem sich jede Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung messen lassen muss. Die drei Buchstaben stehen für wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Eine Behandlung, ein Medikament, eine Laboranalyse oder ein Hilfsmittel wird von der Grundversicherung nur bezahlt, wenn alle drei Bedingungen gleichzeitig erfüllt sind. Man kann sich die Kriterien wie die drei Beine eines Hockers vorstellen: Fehlt eines, steht die Leistung nicht.

Die Kriterien gelten für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP), also für die Grundversicherung nach KVG. Sie bestimmen, was in den Leistungskatalog aufgenommen wird und was nicht. Zusatzversicherungen nach VVG kennen diese gesetzliche Schranke nicht; dort entscheidet der Vertrag.

Was die drei Begriffe bedeuten:

• Wirksam heisst, dass die Leistung das angestrebte medizinische Ziel erreichen kann. Das Gesetz verlangt, dass die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen ist.
• Zweckmässig heisst, dass die Leistung für die konkrete Krankheit geeignet ist und ihr Nutzen die Risiken überwiegt. Eine wirksame Therapie kann für eine bestimmte Situation trotzdem unzweckmässig sein.
• Wirtschaftlich heisst, dass Kosten und Nutzen in einem vernünftigen Verhältnis stehen. Gibt es zwei gleich gute Wege, muss der günstigere gewählt werden.

So funktioniert es

Die WZW-Prüfung läuft auf zwei Ebenen. Auf der Systemebene entscheidet der Bund, welche Leistungen überhaupt zur Grundversicherung gehören. Das BAG führt zum Beispiel die Spezialitätenliste mit allen kassenpflichtigen Medikamenten und ihren Höchstpreisen. Ein Medikament kommt nur auf die Liste, wenn es von Swissmedic zugelassen ist und die WZW-Kriterien erfüllt. Die Wirtschaftlichkeit prüft das BAG unter anderem mit einem Auslandpreisvergleich und einem therapeutischen Quervergleich mit ähnlichen Medikamenten. Alle drei Jahre werden die Aufnahmebedingungen erneut geprüft.

Ärztliche Leistungen gelten grundsätzlich als kassenpflichtig, solange sie nicht ausdrücklich ausgeschlossen oder eingeschränkt sind. Umstrittene Leistungen können der Bund und die beratenden Kommissionen überprüfen. Nicht-ärztliche Leistungen wie Physiotherapie oder Ernährungsberatung sind in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) abschliessend beschrieben, oft mit Mengengrenzen. Bei der Physiotherapie etwa übernimmt die Kasse pro ärztliche Anordnung höchstens neun Sitzungen.

Auf der Einzelfallebene prüft die Krankenkasse, ob eine konkrete Rechnung dem Mass entspricht, das für den Behandlungszweck erforderlich war. Bei teuren oder langen Behandlungen zieht sie den Vertrauensarzt bei. Dieser sieht die medizinischen Unterlagen und gibt der Kasse eine Empfehlung, ohne der Verwaltung Details zur Diagnose weiterzugeben.

Rechtliche Grundlage

Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen nach Art. 25–31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen und dass die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Nach Abs. 2 werden die drei Kriterien periodisch überprüft. Abs. 3 und 4 verlangen, dass Leistungen mit Anhaltspunkten für fehlende WZW in einem evidenzbasierten Verfahren evaluiert und bei negativem Ergebnis nicht mehr vergütet werden.

Art. 33 KVG ermächtigt den Bundesrat, Leistungen zu bezeichnen, die nicht oder nur unter Bedingungen übernommen werden, und dafür beratende Kommissionen einzusetzen. Art. 56 Abs. 1 KVG verpflichtet die Leistungserbringer, sich auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist; Abs. 2 erlaubt es, die Vergütung für darüber hinausgehende Leistungen zu verweigern. Für Medikamente regeln Art. 65 ff. KVV die Aufnahme in die Spezialitätenliste und die Überprüfung alle drei Jahre (Art. 65d KVV).

Beispiel: Physiotherapie bei Rückenschmerzen

Lea, 41, hat seit Monaten wiederkehrende Rückenschmerzen, ohne dass ein Unfall vorausging. Ihre Hausärztin verordnet Physiotherapie, die über die Grundversicherung läuft. Die Tabelle zeigt, wie die WZW-Kriterien den Ablauf prägen.

Was bedeutet das für dich?

Du musst die WZW-Kriterien nicht selbst prüfen, aber sie erklären viele Entscheide deiner Kasse. Drei Punkte helfen dir im Alltag:

1. Frag vor teuren Behandlungen nach einer Kostengutsprache. Ist unklar, ob eine Leistung bezahlt wird, lässt deine Ärztin die Kasse vorab prüfen.
2. Achte bei Medikamenten auf die Spezialitätenliste. Nur Präparate auf der Liste sind in der Regel kassenpflichtig. Günstigere Generika senken oft deinen Selbstbehalt.
3. Verlange bei einer Ablehnung eine Verfügung. Die Kasse muss dir schriftlich und begründet mitteilen, warum sie nicht zahlt. Dagegen kannst du Einsprache erheben.

Da der Leistungskatalog der Grundversicherung bei allen Kassen gleich ist, unterscheiden sich die Kassen in der Grundversicherung vor allem über die Prämie. Den Vergleich aller Angebote für deinen Wohnort zeigt der Prämienrechner. Kennzahlen zu den einzelnen Versicherern findest du unter Krankenkassen.

Häufige Fehler

• WZW mit «so billig wie möglich» verwechseln. Wirtschaftlich heisst nicht billig, sondern ein vernünftiges Verhältnis von Nutzen und Kosten. Eine teure Therapie kann wirtschaftlich sein, wenn es keine gleichwertige Alternative gibt.
• Glauben, jede ärztliche Verordnung sei automatisch gedeckt. Auch verordnete Leistungen müssen im Leistungskatalog stehen und die Mengengrenzen einhalten.
• Zusatzversicherung und Grundversicherung vermischen. Die WZW-Kriterien gelten nur im KVG. Was eine Zusatzversicherung bezahlt, steht in ihren Bedingungen.
• Eine Ablehnung einfach hinnehmen. Ohne schriftliche Verfügung kannst du dich nicht wehren. Bei Streit hilft die Ombudsstelle Krankenversicherung kostenlos.

Wie wir Leistungen und Kosten darstellen, erklären wir unter So rechnen wir.