Leistungskatalog Grundversicherung

Was ist der Leistungskatalog der Grundversicherung?

Der Leistungskatalog ist die Gesamtheit aller Leistungen, die die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die OKP, bezahlen muss. Er ist kein einzelnes Dokument, sondern ein Zusammenspiel aus Gesetz, Verordnungen und Listen. Das Gesetz nennt die Leistungsbereiche, die Verordnungen und Listen legen fest, welche Behandlung, welches Medikament und welches Hilfsmittel im Einzelnen gedeckt ist und zu welchem Preis.

Der Katalog gilt für alle Krankenkassen gleich. Eine Kasse darf in der Grundversicherung weder weniger noch mehr bezahlen. Das ist der Grund, warum sich der Vergleich der Grundversicherung auf Prämie, Versicherungsmodell und Service beschränkt. Alles, was darüber hinausgeht, etwa Brillen für Erwachsene, Fitness oder ein Zweibettzimmer im Spital, gehört in die Zusatzversicherung nach VVG.

Die Grundversicherung übernimmt Leistungen bei Krankheit, bei Unfall, wenn keine Unfallversicherung zahlt, bei Mutterschaft und bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind. Dazu kommen bestimmte Massnahmen der Prävention und in Ausnahmefällen Zahnbehandlungen.

So funktioniert es

Der Leistungskatalog ist in drei Ebenen aufgebaut:

1. Gesetz (KVG). Art. 25–31 KVG nennen die Leistungsbereiche: ärztliche Untersuchungen und Behandlungen, Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung, Medikamente, Analysen, Mittel und Gegenstände, Rehabilitation, Pflege, Prävention, Mutterschaft, Zahnbehandlungen in Ausnahmefällen.
2. Verordnung (KLV). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung regelt die Details: welche Leistungen nicht ärztliche Fachpersonen wie Physiotherapeutinnen, Hebammen oder Ernährungsberater erbringen dürfen, wie viele Sitzungen gedeckt sind und welche Präventionsmassnahmen bezahlt werden. Ihr Anhang 1 listet ärztliche Leistungen, über die eine Kommission entschieden hat: gedeckt, gedeckt unter Voraussetzungen oder nicht gedeckt.
3. Listen des Bundes. Die Spezialitätenliste enthält die bezahlten Medikamente mit Preisen, die Analysenliste die Laboranalysen und die MiGeL die Mittel und Gegenstände wie Verbandmaterial oder Inhalationsgeräte.

Für ärztliche Leistungen gilt ein Vertrauensprinzip: Was eine Ärztin zur Diagnose oder Behandlung einer Krankheit tut, ist grundsätzlich gedeckt, solange es nicht in Anhang 1 KLV ausgeschlossen oder eingeschränkt ist. Für nicht ärztliche Leistungen ist es umgekehrt: Gedeckt ist nur, was die KLV ausdrücklich nennt, meist auf ärztliche Anordnung.

Über allem steht die Regel der WZW-Kriterien: Jede Leistung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Das BAG und beratende Kommissionen überprüfen Leistungen periodisch. Fällt eine Leistung durch, wird sie gestrichen.

Rechtliche Grundlage

Art. 24 Abs. 1 KVG hält den Grundsatz fest: Die Grundversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen nach Art. 25–31 KVG unter den Voraussetzungen von Art. 32–34 KVG. Art. 25 KVG umschreibt die allgemeinen Leistungen bei Krankheit, Art. 26 KVG die Prävention, Art. 27 KVG Geburtsgebrechen, Art. 28 KVG Unfälle, Art. 29 KVG Mutterschaft, Art. 30 KVG den straflosen Schwangerschaftsabbruch und Art. 31 KVG Zahnbehandlungen.

Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; Art. 32 Abs. 4 KVG schliesst Leistungen aus, die diese Kriterien nach einem evidenzbasierten Verfahren nicht erfüllen. Art. 33 Abs. 1 KVG erlaubt dem Bundesrat, ärztliche Leistungen zu bezeichnen, die nicht oder nur unter Bedingungen übernommen werden; nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet er die nicht ärztlichen Leistungen näher. Art. 34 Abs. 1 KVG verbietet den Kassen, in der Grundversicherung andere Kosten zu übernehmen. Art. 52 KVG bildet die Grundlage für Analysenliste, MiGeL und Spezialitätenliste. Art. 1 KLV verweist auf Anhang 1, den das BAG auf seiner Website veröffentlicht.

Beispiel: gleiche Leistungen, unterschiedliche Prämien

Sandra ist 36 Jahre alt, wohnt in der Stadt Zürich und hat die ordentliche Franchise von CHF 300. Nach einer Sportverletzung verordnet ihr die Hausärztin Physiotherapie. Was die Grundversicherung zahlt, ist bei jeder Kasse gleich:

Die Prämie für genau diese Leistungen unterscheidet sich dagegen deutlich. Prämien 2026, Gemeinde Zürich (Region 1), Erwachsene mit Jahrgang 1990, Franchise CHF 300, mit Unfall; Quelle BAG:

Was bedeutet das für dich?

Weil der Leistungskatalog bei allen Kassen gleich ist, vergleichst du in der Grundversicherung vor allem die Prämie. Das geht im Prämienrechner mit den offiziellen BAG-Daten. Service, Erreichbarkeit und Finanzkennzahlen der Kassen findest du unter Krankenkassen. Willst du wechseln, zeigt dir Kasse wechseln Ablauf und Fristen.

Vor einer teuren oder ungewöhnlichen Behandlung lohnt sich eine Rückfrage bei der Kasse. Frag konkret, ob die Leistung zum Leistungskatalog gehört und ob eine Kostengutsprache nötig ist. Bei Medikamenten hilft ein Blick in die Spezialitätenliste: Steht ein Medikament nicht darauf, zahlt die Grundversicherung es nur in Ausnahmefällen.

Für Leistungen ausserhalb des Katalogs, etwa Brillen für Erwachsene, Komplementärmedizin bei nicht ärztlichen Therapeuten oder ein Zweibettzimmer, brauchst du eine Zusatzversicherung. Diese wählst du unabhängig von der Grundversicherung, bei der gleichen oder einer anderen Kasse.

Häufige Fehler

• Kassen nach Leistungen in der Grundversicherung vergleichen. Die Leistungen sind überall gleich. Wer mit «mehr Leistungen» in der Grundversicherung wirbt, meint Zusatzversicherungen oder Service.
• Jede ärztliche Verordnung für gedeckt halten. Nicht ärztliche Leistungen sind nur gedeckt, wenn die KLV sie nennt und ein zugelassener Leistungserbringer sie erbringt.
• Die Kostenbeteiligung vergessen. Auch Leistungen aus dem Katalog belasten zuerst deine Franchise und danach den Selbstbehalt von 10 %.
• Auf alte Informationen vertrauen. KLV und Listen ändern sich mehrmals im Jahr. Prüfe den aktuellen Stand auf den Seiten des BAG.

Wie wir Prämien auswerten, erklären wir unter So rechnen wir.