Geburtsgebrechen

Was ist ein Geburtsgebrechen?

Ein Geburtsgebrechen ist nach Art. 3 Abs. 2 ATSG eine Krankheit, die bei vollendeter Geburt besteht. Darunter fallen angeborene Fehlbildungen, genetische Krankheiten und Leiden, die vor oder während der Geburt entstanden sind. Nicht jede angeborene Besonderheit ist aber ein Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung. Dafür muss sie auf einer Liste des Bundes stehen und bestimmte Kriterien erfüllen.

Die Liste steht im Anhang der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über Geburtsgebrechen (GgV-EDI). Sie ist nach Organsystemen gegliedert und nummeriert, zum Beispiel Ziff. 182 für den angeborenen Klumpfuss, Ziff. 201 für die Lippen-, Kiefer- oder Gaumenspalte oder Ziff. 313 für angeborene Herz- und Gefässfehlbildungen, sofern eine Therapie oder regelmässige fachärztliche Kontrollen nötig sind. Viele Ziffern enthalten solche Bedingungen.

Für die Krankenversicherung ist der Begriff wichtig, weil er bestimmt, wer zahlt: bis zum 20. Geburtstag die Invalidenversicherung, sonst die Grundversicherung.

So funktioniert es

Die IV übernimmt medizinische Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens, wenn es nach Art. 13 Abs. 2 IVG fünf Kriterien erfüllt: Es ist fachärztlich diagnostiziert, beeinträchtigt die Gesundheit, hat einen bestimmten Schweregrad, erfordert eine langdauernde oder komplexe Behandlung und ist mit medizinischen Massnahmen behandelbar. Für Trisomie 21 gilt das letzte Kriterium nicht.

Der Ablauf:

1. Diagnose: Eine Fachärztin oder ein Facharzt stellt das Geburtsgebrechen fest.
2. Anmeldung: Die Eltern melden das Kind bei der IV-Stelle ihres Wohnkantons an.
3. Entscheid: Die IV prüft, ob das Gebrechen auf der Liste steht und die Kriterien erfüllt, und erlässt eine Verfügung.
4. Behandlung: Die IV übernimmt die Kosten der Behandlung, der Arzneimittel und der Mittel und Gegenstände nach Art. 14 IVG. Die Kostenbeteiligung der Krankenkasse mit Franchise und Selbstbehalt fällt für diese Behandlung weg.
5. Ende mit 20: Der Anspruch endet am Ende des Monats, in dem die Person 20 Jahre alt wird. Danach zahlt die Grundversicherung.

Solange die IV noch prüft, muss die Krankenkasse vorleisten, wenn unklar ist, wer zuständig ist (Art. 70 ATSG). Lehnt die IV ab, weil das Gebrechen nicht auf der Liste steht oder die Kriterien nicht erfüllt, übernimmt die Grundversicherung die Behandlung wie bei einer Krankheit.

Rechtliche Grundlage

Die Definition steht in Art. 3 Abs. 2 ATSG. Den Anspruch auf medizinische Massnahmen bis zum vollendeten 20. Altersjahr regelt Art. 13 IVG, den Umfang Art. 14 IVG. Nach Art. 14ter Abs. 1 Bst. b IVG bestimmt der Bundesrat die Geburtsgebrechen; Art. 3bis IVV überträgt das dem EDI, das die Liste in der GgV-EDI führt. Art. 3ter IVV regelt Beginn und Ende: frühestens nach vollendeter Geburt, bis Ende des Monats des 20. Geburtstags.

Für die Krankenversicherung gilt Art. 27 KVG: Die Grundversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die IV gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Zahnärztliche Behandlungen bei bestimmten Geburtsgebrechen übernimmt sie nach Art. 19a KLV. Die Reihenfolge der Versicherungen bei der Heilbehandlung steht in Art. 64 Abs. 2 ATSG: Die IV geht der Krankenversicherung vor.

Beispiel: Behandlung bis 20, danach Krankenkasse

Mia kommt am 15.03.2026 mit einer angeborenen Fehlbildung zur Welt, die auf der Liste der GgV-EDI steht. Ihre Eltern melden sie bei der IV-Stelle an.

Was bedeutet das für dich?

• Früh anmelden: Melde dein Kind bei der IV-Stelle an, sobald die Diagnose vorliegt. Ohne Anmeldung laufen die Rechnungen über die Krankenkasse mit Kostenbeteiligung.
• Grundversicherung abschliessen: Jedes Neugeborene muss innert drei Monaten nach der Geburt grundversichert werden; dann gilt der Schutz rückwirkend ab Geburt (Art. 3 Abs. 1 und Art. 5 Abs. 1 KVG), und die Kasse muss es ohne Vorbehalt aufnehmen. Die Prämien vergleichst du im Prämienrechner oder im Kinderprämien-Rechner.
• Zusatzversicherung früh klären: Frage vor der Geburt nach den Bedingungen einer vorgeburtlichen Anmeldung. Die Kassen im Überblick findest du unter Krankenkassen.
• Übergang mit 20 planen: Ab dem Monat nach dem 20. Geburtstag gelten Franchise und Selbstbehalt. Prüfe dann die Wahl der Franchise neu.
• Zahnbehandlungen prüfen: Bei Kieferfehlstellungen entscheidet die IV nach den Messwerten der Liste; mehr dazu unter Kieferorthopädie.

Häufige Fehler

• Nur die Krankenkasse informieren. Die IV zahlt erst nach Anmeldung und Verfügung der IV-Stelle.
• Jede angeborene Besonderheit für gedeckt halten. Nur Gebrechen auf der Liste, die die Kriterien von Art. 13 IVG erfüllen, zahlt die IV.
• Den 20. Geburtstag verpassen. Ab dem Folgemonat zahlt die Grundversicherung, mit Kostenbeteiligung.
• Die Grundversicherung weglassen. Auch mit IV-Deckung braucht das Kind eine Grundversicherung für alle anderen Behandlungen.