Verfügung

Was ist eine Verfügung?

Eine Verfügung ist ein förmlicher Entscheid einer Sozialversicherung über deine Rechte und Pflichten. In der Krankenversicherung erlässt die Krankenkasse Verfügungen für die Grundversicherung nach KVG. Die Verfügung legt verbindlich fest, was gilt: ob eine Leistung bezahlt wird, ob du einen Betrag zurückzahlen musst oder ob eine Prämienforderung besteht.

Das Besondere an der Verfügung ist ihre Wirkung. Sie ist anfechtbar, und wenn du sie nicht anfechtest, wird sie rechtskräftig. Deshalb schreibt das Gesetz vor, wie sie aussehen muss: schriftlich, mit Rechtsmittelbelehrung und, wenn sie deinem Begehren nicht voll entspricht, mit Begründung. Das Verfahren regelt das ATSG, das nach Art. 1 KVG auch für die Krankenversicherung gilt.

Abzugrenzen ist die Verfügung von drei anderen Schreiben:

• Leistungsabrechnung: Sie zeigt, was die Kasse bezahlt und was du selbst trägst. Sie ist ein formloser Entscheid und keine Verfügung.
• Prämienrechnung und Mahnung: Auch sie sind keine Verfügungen. Erst wenn die Kasse eine Forderung durchsetzen will und du Rechtsvorschlag erhebst, kommt es zu einer Verfügung.
• Schreiben aus der Zusatzversicherung: Zusatzversicherungen unterstehen dem VVG. Dort gibt es keine Verfügungen, sondern Vertragserklärungen.

So funktioniert es

In der Grundversicherung zahlt die Kasse Leistungen im formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG). Das KVG geht dabei weiter als andere Sozialversicherungen: Auch erhebliche Leistungen werden formlos gewährt (Art. 80 Abs. 1 KVG). Solange du einverstanden bist, bekommst du deshalb keine Verfügung.

Eine Verfügung erlässt die Kasse, wenn:

1. du nicht einverstanden bist mit einem Entscheid über eine Leistung, eine Forderung oder eine Anordnung (Art. 49 Abs. 1 ATSG);
2. du sie verlangst, nachdem die Kasse formlos entschieden hat (Art. 51 Abs. 2 ATSG);
3. die Kasse eine Forderung durchsetzen will, etwa eine Rückforderung zu viel bezahlter Leistungen (Art. 25 ATSG) oder offene Prämien nach einem Rechtsvorschlag in der Betreibung.

Eine Verfügung enthält typischerweise die Bezeichnung als Verfügung, den Sachverhalt, die Begründung, den Entscheid (Dispositiv) und die Rechtsmittelbelehrung mit Frist und Adresse. Ist die Eröffnung mangelhaft, zum Beispiel weil die Rechtsmittelbelehrung fehlt, darf dir daraus kein Nachteil entstehen (Art. 49 Abs. 3 ATSG).

Vor einer Verfügung, gegen die Einsprache möglich ist, muss die Kasse dich nicht anhören (Art. 42 ATSG). Dein rechtliches Gehör erhältst du im Einspracheverfahren. Gegen die Verfügung erhebst du innert 30 Tagen Einsprache bei der Kasse. Gegen den Einspracheentscheid kannst du ans kantonale Versicherungsgericht gelangen.

Verfügungen über Geld haben Gewicht in der Betreibung. Ein Gläubiger, gegen dessen Betreibung Rechtsvorschlag erhoben wurde, muss seinen Anspruch im Zivilprozess oder im Verwaltungsverfahren geltend machen (Art. 79 SchKG). Die Kasse kann das mit einer eigenen Verfügung tun, die den Rechtsvorschlag ausdrücklich beseitigt. Rechtskräftige Verfügungen über Geldzahlungen stehen vollstreckbaren Urteilen gleich (Art. 54 Abs. 2 ATSG). Bleiben Prämien unbezahlt, kann das in Kantonen mit Liste säumiger Versicherter bis zum Leistungsaufschub führen.

Rechtliche Grundlage

Art. 49 ATSG ist die zentrale Norm. Nach Absatz 1 erlässt der Versicherungsträger schriftliche Verfügungen über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist. Absatz 2 gibt Anspruch auf eine Feststellungsverfügung, wenn du ein schützenswertes Interesse glaubhaft machst. Absatz 3 verlangt die Rechtsmittelbelehrung und eine Begründung, wenn die Verfügung deinen Begehren nicht voll entspricht. Absatz 5 erlaubt der Kasse, einer Einsprache die aufschiebende Wirkung zu entziehen, ausser bei Rückforderungen.

Art. 51 ATSG regelt das formlose Verfahren und dein Recht, eine Verfügung zu verlangen. Art. 80 Abs. 1 KVG weicht davon ab: In der Krankenversicherung werden auch erhebliche Leistungen formlos gewährt. Art. 52 ATSG regelt die Einsprache, Art. 53 ATSG die Revision und Wiedererwägung rechtskräftiger Verfügungen, Art. 54 ATSG die Vollstreckbarkeit.

Für Rückforderungen gilt Art. 25 ATSG: Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer sie in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückzahlen, wenn eine grosse Härte vorliegt (Abs. 1). Der Anspruch der Kasse erlischt drei Jahre, nachdem sie davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre nach der Auszahlung (Abs. 2).

Beispiel: Rückforderung per Verfügung

Marco ist 52 Jahre alt. Seine Kasse hat am 15.03.2021 eine Rechnung über CHF 1'200 bezahlt. Am 02.02.2026 stellt sie fest, dass die Leistung nicht über die Grundversicherung hätte laufen dürfen, und will das Geld zurück. Marco ist nicht einverstanden. So sieht die Rechnung mit den gesetzlichen Fristen aus Art. 25 Abs. 2 ATSG aus:

Was bedeutet das für dich?

• Lies die Rechtsmittelbelehrung. Sie sagt dir, wie lange du Zeit hast und wohin die Einsprache geht. Die Frist beginnt am Tag nach der Zustellung.
• Verlange eine Verfügung, wenn du widersprechen willst. Solange nur ein formloser Brief vorliegt, kannst du nichts anfechten.
• Handle innert 30 Tagen. Verpasst du die Frist, wird die Verfügung rechtskräftig. Später hilft nur noch eine Revision mit neuen Tatsachen oder Beweismitteln.
• Hol dir Rat. Die Ombudsstelle Krankenversicherung vermittelt kostenlos. Sie ersetzt die Einsprache aber nicht.

Wie die Kassen aufgestellt sind, zeigt die Übersicht Krankenkassen. Die Prämien für deine Gemeinde vergleichst du im Prämienrechner.

Häufige Fehler

• Jede Abrechnung für eine Verfügung halten. Ohne Rechtsmittelbelehrung ist es keine Verfügung. Die Einsprache wäre verfrüht.
• Die Verfügung liegen lassen. Nach 30 Tagen ist sie rechtskräftig. Bei Geldforderungen kann die Kasse dann betreiben wie mit einem Urteil.
• Verfügung und Zusatzversicherung verwechseln. Ablehnungen aus der Zusatzversicherung sind keine Verfügungen; dort gelten Vertrag, VVG und Zivilprozess.
• Bei einer Rückforderung die Fristen nicht prüfen. Drei Jahre ab Kenntnis, höchstens fünf Jahre ab Auszahlung: Eine verspätete Rückforderung ist erloschen.