Ombudsstelle Krankenversicherung

Was ist die Ombudsstelle Krankenversicherung?

Die Ombudsstelle Krankenversicherung ist eine unabhängige Schlichtungsstelle für Versicherte, die mit ihrer Krankenkasse nicht weiterkommen. Sie klärt Missverständnisse, erklärt Abrechnungen, prüft Entscheide der Kasse nach geltendem Recht und interveniert, wenn die Kasse einen Fehler gemacht hat. Ihr Sitz für die Beratung ist Luzern; sie berät Versicherte aus der ganzen Schweiz auf Deutsch, Französisch und Italienisch.

Getragen wird sie von einer privatrechtlichen Stiftung. Die Krankenversicherer haben 1991 beschlossen, eine Ombudsstelle zu schaffen, 1993 wurde die Stiftung gegründet. Ein Stiftungsrat mit sieben bis neun Mitgliedern aus allen Sprachregionen verwaltet sie. Finanziert wird sie durch jährliche Beiträge aller sozialen Krankenversicherer. Nach eigenen Angaben unterliegt das Team, bestehend aus Juristinnen, Anwälten und Leistungsspezialisten, keinen Weisungen.

Wichtig ist die Abgrenzung zu anderen Stellen. Die Ombudsstelle ist keine Behörde. Die Aufsicht über die Grundversicherung führt das Bundesamt für Gesundheit (BAG), über die Zusatzversicherungen die FINMA. Sie ist auch kein Gericht: Über strittige Leistungen der Grundversicherung entscheidet am Ende das kantonale Versicherungsgericht, bei Zusatzversicherungen läuft der Streit nach Zivilprozessrecht. Und sie ist nicht die Ombudsstelle der Privatversicherung und der Suva, die für Haushalt-, Haftpflicht- oder Lebensversicherungen sowie Streit mit der Unfallversicherung zuständig ist.

So funktioniert es

Wann du dich melden kannst

Die Ombudsstelle ist zuständig, wenn du mit deiner Krankenkasse ein Versicherungsverhältnis in einem dieser Bereiche hast:

• Grundversicherung nach KVG,
• Zusatzversicherung nach VVG, die eine Krankenkasse anbietet,
• Krankentaggeldversicherung nach KVG oder VVG.

Typische Themen sind ein gescheiterter Kassenwechsel, eine ungewollte Doppelversicherung, ein Prämienzuschlag wegen verspätetem Beitritt, die Kündigung einer Zusatzversicherung wegen falsch ausgefüllter Gesundheitsfragen, eine unverständliche Abrechnung von Franchise und Selbstbehalt oder eine verweigerte Leistung.

Wann sie nicht zuständig ist

• bei Streit mit Ärztinnen, Spitälern oder anderen Leistungserbringern,
• für die Überprüfung der vom BAG genehmigten Prämien,
• für die Prämienverbilligung oder Ergänzungsleistungen, die Kanton oder Gemeinde ausrichten,
• für andere Sozialversicherungen wie IV, Unfallversicherung oder Pensionskasse,
• wenn die Kasse bereits eine Verfügung erlassen hat, ein Gerichtsverfahren hängig ist oder Medien in den Fall involviert sind,
• wenn du bereits eine Anwältin beauftragt hast; mit einer Rechtsschutzversicherung gibt es nur eine kurze Erstauskunft.

Ablauf einer Anfrage

Du reichst dein Anliegen per Webformular, per Post oder telefonisch ein. Die Ombudsstelle klärt den Sachverhalt, meist mit Unterlagen wie Police, Abrechnung und Korrespondenz. Danach erhältst du entweder eine juristische Einschätzung, oder die Ombudsstelle wendet sich an deine Kasse und leitet dir deren Antwort weiter. Die Beratung ist kostenlos; unter einem Streitwert von CHF 100 nimmt sie keine Fälle an.

Rechtliche Grundlage

Die Ombudsstelle selbst hat keine gesetzliche Grundlage im KVG. Sie ist eine privatrechtliche Stiftung, die die Krankenversicherer freiwillig geschaffen haben und finanzieren. Ihre Zuständigkeit und ihre Regeln (kostenlos, Streitwert ab CHF 100, keine Vermittlung nach einer Verfügung) stehen auf ihrer eigenen Website, verlinkt unter «Quellen».

Gesetzlich geregelt ist dagegen der formelle Weg, der neben der Ombudsstelle bestehen bleibt. In der Grundversicherung gilt das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Nach Art. 49 Abs. 1 ATSG muss die Kasse über Leistungen und Forderungen, mit denen du nicht einverstanden bist, eine schriftliche Verfügung erlassen. Nach Art. 51 Abs. 2 ATSG kannst du eine solche Verfügung verlangen. Gegen die Verfügung erhebst du nach Art. 52 Abs. 1 ATSG innert 30 Tagen Einsprache bei der Kasse; das Verfahren ist nach Abs. 3 kostenlos. Gegen den Einspracheentscheid kannst du nach Art. 56 und Art. 60 ATSG innert 30 Tagen Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht erheben.

Art. 85 und Art. 86 KVG verbieten den Kassen, Einsprache oder Beschwerde von einem internen Beschwerdeweg abhängig zu machen. Die Aufsicht über die Durchführung der Grundversicherung liegt nach Art. 34 KVAG beim BAG. Für Zusatzversicherungen gilt das Versicherungsvertragsgesetz (VVG); hier gibt es weder Verfügung noch Einsprache.

Beispiel: gescheiterter Kassenwechsel

Nadia, 52, kündigt ihre Grundversicherung fristgerecht auf den 1. Januar und schliesst bei einer neuen Kasse ab. Im Januar schickt ihr die alte Kasse weiter Prämienrechnungen: Sie habe den Austritt verweigert, weil noch Prämien offen seien. Nadia ist jetzt bei zwei Kassen versichert und erhält jeden Monat zwei Prämienrechnungen.

Datum	Schritt
12.01.	Nadia verlangt von der alten Kasse schriftlich eine Begründung.
26.01.	Die Kasse nennt eine offene Rechnung, die Nadia nachweislich bezahlt hat.
28.01.	Nadia reicht den Fall mit Kündigung, Zahlungsbeleg und Korrespondenz bei der Ombudsstelle ein.
Februar	Die Ombudsstelle interveniert bei der alten Kasse.
März	Die alte Kasse bestätigt den Austritt per 31.12. und erstattet die doppelt bezahlten Prämien.

Person und Termine sind erfunden. Wie der Wechsel korrekt abläuft, steht unter Kasse wechseln, eine Vorlage für die Kündigung unter Kündigungsbrief.

Was bedeutet das für dich?

Die Ombudsstelle ist der zweite Schritt, nicht der erste. So gehst du vor:

1. Zuerst die Kasse fragen. Viele Probleme lösen sich mit einem Anruf oder einem Brief an den Kundendienst. Verlange eine schriftliche Begründung.
2. Belege sammeln. Police, Leistungsabrechnung, Rechnungen, Kündigungsbestätigung und die bisherige Korrespondenz.
3. Zuständigkeit prüfen. Geht es um deine Krankenkasse und um Grund-, Zusatz- oder Taggeldversicherung? Liegt der Streitwert über CHF 100? Gibt es noch keine Verfügung?
4. Anfrage stellen. Über das Formular auf om-kv.ch, per Post oder per Telefon.
5. Fristen selbst überwachen. Kommt während der Vermittlung eine Verfügung, reichst du innert 30 Tagen Einsprache ein, unabhängig davon, was die Ombudsstelle tut.

Wenn du mit der Kasse grundsätzlich unzufrieden bist, kannst du sie wechseln. Die Profile aller Kassen findest du unter Krankenkassen, die Termine für den Wechsel unter Fristen. Geht es um einen Leistungsaufschub wegen offener Prämien, hilft die Ombudsstelle bei der Klärung, ob die Kasse korrekt vorgegangen ist.

Häufige Fehler

• Auf die Ombudsstelle warten und die Einsprachefrist verpassen. Die 30 Tage laufen ab Zustellung der Verfügung, auch wenn der Fall bei der Ombudsstelle liegt.
• Mit einem Streit mit der Arztpraxis kommen. Für Rechnungen oder Behandlungsfehler von Leistungserbringern ist die Ombudsstelle nicht zuständig.
• Die Prämie anfechten wollen. Die Prämien sind vom BAG genehmigt; die Ombudsstelle prüft ihre Höhe nicht.
• Ohne Unterlagen anfragen. Ohne Police, Abrechnung und Korrespondenz kann die Ombudsstelle den Sachverhalt nicht klären.
• Parallel eine Anwältin einschalten. Sobald du anwaltlich vertreten bist, behandelt die Ombudsstelle deinen Fall nicht mehr.