Kieferorthopädie

Was ist Kieferorthopädie?

Kieferorthopädie ist das Fachgebiet der Zahnmedizin, das Fehlstellungen der Zähne und der Kiefer erkennt und behandelt. Typische Behandlungen sind feste Zahnspangen (Brackets), herausnehmbare Spangen, durchsichtige Schienen und in schweren Fällen eine Kombination mit Kieferchirurgie. Die meisten Behandlungen finden im Kindes- und Jugendalter statt, weil Kiefer und Zähne dann noch wachsen.

In der Krankenversicherung ist die Kieferorthopädie ein Teil der zahnärztlichen Behandlungen. Und für diese gilt ein Grundsatz: Die Grundversicherung zahlt Zahnbehandlungen in der Regel nicht. Sie übernimmt sie nur in drei Fällen, die das Gesetz abschliessend nennt: bei schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, bei schweren Allgemeinerkrankungen und nach einem Unfall, wenn keine Unfallversicherung zahlt. Mehr zu den übrigen Zahnbehandlungen steht unter Zahnarztkosten.

Für Kinder kommt eine vierte Stelle dazu: die Invalidenversicherung (IV). Sie ist bis zum vollendeten 20. Altersjahr für die Behandlung von Geburtsgebrechen zuständig, auch für schwere angeborene Kieferfehlstellungen.

Die meisten Zahnspangen fallen in keine dieser Kategorien. Leichtere Fehlstellungen, Engstände oder eine Korrektur aus ästhetischen Gründen zahlen die Eltern selbst oder eine Zahnversicherung als Zusatzversicherung.

So funktioniert es

Wer zahlt, hängt von Ursache, Schweregrad und Alter ab. Die Prüfung läuft in dieser Reihenfolge:

1. Geburtsgebrechen und unter 20 Jahre: Liegt ein Geburtsgebrechen vor, das fachärztlich diagnostiziert ist, einen bestimmten Schweregrad hat und eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordert, ist die IV zuständig. Die Anmeldung erfolgt bei der IV-Stelle.
2. Geburtsgebrechen, aber IV nicht zuständig: Die Grundversicherung zahlt, wenn das Geburtsgebrechen in der Liste von Art. 19a KLV steht und die Behandlung nach dem 20. Altersjahr nötig ist oder die Person nicht bei der IV versichert ist. Die Liste enthält unter anderem Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten sowie angeborene Kieferfehlstellungen, die bestimmte, in der KLV festgelegte Messwerte erreichen.
3. Schwere Erkrankung des Kausystems: Kieferfehlstellungen (Dysgnathien) zahlt die Grundversicherung, wenn sie zu Schlafapnoe, schweren Schluckstörungen oder schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien führen. Das Leiden muss Krankheitswert haben; gezahlt wird nur, was dieser Krankheitswert notwendig macht.
4. Unfall: Schäden am Kausystem durch einen Unfall zahlt zuerst die Unfallversicherung, sonst die Unfalldeckung der Grundversicherung.
5. Alle anderen Fälle: Zusatzversicherung, falls vorhanden, sonst selbst.

In den Fällen der Grundversicherung gilt die normale Kostenbeteiligung. Für Kinder bis 18 Jahre gibt es keine ordentliche Franchise, aber 10 % Selbstbehalt bis höchstens CHF 350 pro Jahr. Erwachsene zahlen Franchise und Selbstbehalt bis CHF 700.

Zusatzversicherungen für Zähne oder Kieferorthopädie funktionieren nach Vertrag, zum Beispiel mit einem Prozentsatz der Kosten und einer Höchstsumme pro Jahr oder pro Behandlung. Die Kasse darf vor Abschluss Gesundheitsfragen stellen und bekannte Befunde ausschliessen.

Rechtliche Grundlage

Art. 31 KVG ist die zentrale Norm: Die Grundversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1 Bst. a), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen (Bst. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung notwendig ist (Bst. c). Nach Abs. 2 zahlt sie auch Schäden des Kausystems durch einen Unfall.

Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) konkretisiert:

• Art. 17 KLV: Liste der schweren Erkrankungen des Kausystems. Unter Bst. f stehen Dysgnathien, die zu Schlafapnoesyndrom, schweren Störungen des Schluckens oder schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien führen. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht.
• Art. 18 KLV: Zahnbehandlungen wegen schwerer Allgemeinerkrankungen, nur mit vorgängiger besonderer Gutsprache der Kasse auf Empfehlung des Vertrauensarztes.
• Art. 19a KLV: Zahnärztliche Behandlungen bei bestimmten Geburtsgebrechen, wenn sie nach dem 20. Lebensjahr nötig sind oder die Person nicht bei der IV versichert ist. Die Liste umfasst unter anderem Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten (Ziff. 13) und angeborene Kieferfehlstellungen mit festgelegten Messwerten, etwa bei Unterkiefer-Rücklage oder offenem Biss (Ziff. 20–22).

Für Kinder und Jugendliche gilt vorrangig Art. 13 IVG: Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen, die fachärztlich diagnostiziert sind, die Gesundheit beeinträchtigen, einen bestimmten Schweregrad aufweisen und eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern.

Die Kostenbeteiligung in der Grundversicherung richtet sich nach Art. 64 KVG und Art. 103 KVV: Kinder haben keine ordentliche Franchise und zahlen höchstens CHF 350 Selbstbehalt pro Jahr, Erwachsene höchstens CHF 700. Für Zusatzversicherungen gibt es keine gesetzliche Leistungspflicht; massgebend ist der Vertrag nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG).

Beispiel: gleiche Zahnspange, drei Situationen

Für alle drei Fälle nehmen wir Behandlungskosten von CHF 6'000 an; das ist ein Rechenwert, kein Tarif. Die Kinder haben die ordentliche Kinderfranchise von CHF 0, die Erwachsene eine Franchise von CHF 300 und im Jahr noch keine anderen Kosten.

Was bedeutet das für dich?

• Früh abklären: Lass bei Kindern Fehlstellungen früh untersuchen. Bei schweren, angeborenen Formen gehört die Anmeldung bei der IV an den Anfang.
• Kostenvoranschlag verlangen: Ein Kostenvoranschlag zeigt die Kosten und ist Grundlage für die Kostengutsprache von IV, Grund- oder Zusatzversicherung.
• Zusatzversicherung rechtzeitig: Eine Zahnversicherung fürs Kind wirkt nur, wenn sie abgeschlossen ist, bevor ein Befund bekannt ist. Leistungen und Limiten vergleichst du unter Zusatzversicherungen vergleichen.
• Prämien fürs Kind: Die Prämie der Grundversicherung für Kinder vergleichst du im Kinderprämien-Rechner oder im Prämienrechner. Welche Kassen welche Zusatzversicherungen anbieten, steht unter Krankenkassen.

Häufige Fehler

• Annehmen, die Grundversicherung zahle Zahnspangen. Nur in den gesetzlich genannten Ausnahmen. Die meisten Zahnspangen sind Privatsache oder Sache der Zusatzversicherung.
• Die IV vergessen. Bei angeborenen, schweren Fehlstellungen ist bis zum 20. Altersjahr die IV zuständig, nicht die Krankenkasse.
• Die Zahnversicherung zu spät abschliessen. Ist der Befund bekannt, kann die Kasse ihn ausschliessen.
• Ohne Kostengutsprache beginnen. Wer vor der Zusage von IV oder Kasse mit der Behandlung beginnt, riskiert, einen Teil selbst zu tragen.

Wie wir Leistungen der Zusatzversicherungen vergleichbar machen, erklären wir unter So rechnen wir. Mehr zur Prämie fürs Kind steht unter Kinderprämie.