Kostenvoranschlag

Was ist ein Kostenvoranschlag?

Ein Kostenvoranschlag ist eine schriftliche Schätzung der Kosten einer geplanten Behandlung. Er zeigt, welche Leistungen vorgesehen sind, zu welchem Tarif sie abgerechnet werden und welcher Betrag voraussichtlich anfällt. Erstellt wird er vom Leistungserbringer, also von der Zahnärztin, dem Kieferorthopäden, der Klinik oder der Therapeutin.

In der Krankenversicherung hat der Kostenvoranschlag eine doppelte Aufgabe. Er zeigt dir, was auf dich zukommt, und er ist die Grundlage für die Kostengutsprache. Die Kostengutsprache ist die Zusage der Kasse, dass sie die Behandlung ganz oder teilweise übernimmt. Die beiden Begriffe werden oft verwechselt: Der Voranschlag kommt von der Praxis, die Gutsprache von der Kasse.

Am häufigsten brauchst du einen Kostenvoranschlag beim Zahnarzt. Zahnarztkosten übernimmt die Grundversicherung nur in wenigen, gesetzlich aufgezählten Fällen. Alles andere zahlst du selbst oder über eine Zahnversicherung. Auch für eine Zahnspange bei Kindern, also Kieferorthopädie, verlangen Zusatzversicherungen meist einen Kostenvoranschlag, bevor die Behandlung beginnt.

Kein Kostenvoranschlag ist nötig für die üblichen Leistungen der Grundversicherung, etwa einen Arztbesuch oder eine Physiotherapie auf Verordnung. Diese Leistungen und ihre Tarife sind im Gesetz und in den Tarifverträgen festgelegt.

So funktioniert es

Der Ablauf ist bei Grund- und Zusatzversicherung ähnlich:

1. Abklärung. Die Praxis untersucht dich und erstellt einen Behandlungsplan.
2. Kostenvoranschlag. Die Praxis schätzt die Kosten nach dem anwendbaren Tarif, meist aufgeschlüsselt nach Positionen.
3. Gesuch an die Kasse. Du oder die Praxis schickt den Kostenvoranschlag mit einem Bericht an die Kasse. Bei der Grundversicherung prüft oft der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin der Kasse den Fall.
4. Kostengutsprache. Die Kasse teilt schriftlich mit, ob und in welchem Umfang sie zahlt. Bei einer Ablehnung kannst du in der Grundversicherung eine anfechtbare Verfügung verlangen.
5. Behandlung und Rechnung. Erst danach beginnt die Behandlung. Die Rechnung geht an dich oder direkt an die Kasse.

Für die Grundversicherung gilt der Tarifschutz. Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife halten und dürfen für Leistungen nach KVG nichts darüber hinaus verrechnen. Der Kostenvoranschlag ändert daran nichts; er macht nur sichtbar, welche Tarifpositionen vorgesehen sind. Ausserhalb der Grundversicherung, etwa bei einer normalen Zahnbehandlung, gelten die Preise der Praxis. Dort hilft dir der Kostenvoranschlag beim Vergleich.

Rechtliche Grundlage

Einen allgemeinen «Kostenvoranschlag» kennt das Krankenversicherungsgesetz nicht. Wichtig sind die Regeln rund um Tarif, Leistungspflicht und Gutsprache:

• Art. 44 Abs. 1 KVG: Tarifschutz. Leistungserbringer halten sich an die festgelegten Tarife und Preise und verrechnen für Leistungen nach KVG keine weitergehenden Vergütungen.
• Art. 31 Abs. 1 KVG: Die Grundversicherung übernimmt zahnärztliche Behandlungen nur, wenn sie durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung bedingt oder zu deren Behandlung notwendig sind. Abs. 2 ergänzt Schäden durch einen Unfall, wenn keine Unfallversicherung zahlt.
• Art. 17–19 KLV: Die Liste dieser Erkrankungen. Nach Art. 18 Abs. 2 KLV zahlt die Kasse die zahnärztlichen Behandlungen bei schweren Allgemeinerkrankungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache, unter Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes.
• Art. 64 KVG und Art. 103 KVV: Auf Leistungen der Grundversicherung zahlst du Franchise und 10 % Selbstbehalt, für Erwachsene höchstens CHF 700 Selbstbehalt im Jahr.
• Art. 49 und 51 ATSG: Lehnt die Kasse eine Leistung der Grundversicherung ab und bist du nicht einverstanden, kannst du eine schriftliche Verfügung verlangen, gegen die du Einsprache erheben kannst.

Für Leistungen ausserhalb der Grundversicherung gilt Privatrecht. Das Obligationenrecht regelt beim Werkvertrag, was gilt, wenn ein ungefährer Kostenansatz ohne dein Zutun unverhältnismässig überschritten wird: Du darfst dann vom Vertrag zurücktreten (Art. 375 Abs. 1 OR). Ob diese Regel auf eine bestimmte Behandlung passt, hängt vom Vertrag mit der Praxis ab. Bei Zusatzversicherungen bestimmen die Versicherungsbedingungen, wann ein Kostenvoranschlag und eine Gutsprache nötig sind.

Beispiel: Zahnbehandlung mit Gutsprache

Nora ist 52 Jahre alt. Wegen einer schweren Allgemeinerkrankung braucht sie eine Zahnbehandlung, die unter Art. 18 KLV fällt. Die Zahnärztin erstellt einen Kostenvoranschlag über CHF 2'400 (Annahme für das Beispiel) und schickt ihn mit einem Bericht an Noras Kasse. Nach Prüfung durch den Vertrauensarzt erteilt die Kasse die Gutsprache. Die Tabelle zeigt, was Nora selbst bezahlt, wenn im Jahr sonst keine Kosten anfallen. Gerechnet ist mit den gesetzlichen Werten für Franchise und Selbstbehalt; die Prämie ist nicht enthalten.

Was bedeutet das für dich?

Hol vor jeder grösseren Behandlung, die nicht zu den üblichen Leistungen der Grundversicherung gehört, einen schriftlichen Kostenvoranschlag ein. So gehst du vor:

1. Kläre die Zuständigkeit. Unfall, Grundversicherung oder Zusatzversicherung? Nach einem Unfall zahlt meist die Unfallversicherung, bei Zahnbehandlungen ohne schwere Erkrankung meist niemand ausser einer Zahnversicherung.
2. Schick den Kostenvoranschlag an die Kasse. Frage schriftlich, welchen Teil sie übernimmt. Bewahre die Antwort und den Voranschlag auf, zum Beispiel in deinem Konto.
3. Vergleiche bei privaten Leistungen. Wo die Praxis ihre Preise selbst festlegt, lohnt sich ein zweiter Kostenvoranschlag.
4. Beachte deine Franchise. Eine Gutsprache heisst nicht, dass die Kasse alles zahlt. Rechne mit Franchise und Selbstbehalt; die Wirkung deiner Franchise auf die Prämie siehst du im Prämienrechner.

Welche Zusatzversicherungen welche Leistungen einschliessen, zeigen die Steckbriefe der Krankenkassen. Lehnt die Kasse eine Gutsprache ab und bist du unsicher, kannst du eine Beratung anfragen.

Häufige Fehler

• Den Kostenvoranschlag für eine Zusage halten. Er ist eine Schätzung der Praxis. Verbindlich für die Kasse ist erst ihre Gutsprache.
• Mit der Behandlung vor der Antwort der Kasse beginnen. Verlangt das Gesetz oder die Police eine vorgängige Gutsprache, riskierst du, alles selbst zu bezahlen.
• Die Franchise vergessen. Auch mit Gutsprache trägst du Franchise und Selbstbehalt.
• Änderungen nicht melden. Ändert sich der Behandlungsplan, passt die Gutsprache nicht mehr. Lass einen neuen Kostenvoranschlag erstellen.
• Eine mündliche Auskunft genügen lassen. Halte Kostenvoranschlag und Gutsprache immer schriftlich fest.

Wie wir mit Beispielen und Tarifen umgehen, erklären wir unter So rechnen wir.