Kostengutsprache

Was ist eine Kostengutsprache?

Eine Kostengutsprache ist die Zusicherung der Krankenkasse, die Kosten einer bestimmten Behandlung, eines Medikaments oder eines Hilfsmittels zu übernehmen, bevor die Leistung erbracht wird. Im Gesetz heisst sie meist «besondere Gutsprache des Versicherers». Sie gibt dir und dem Leistungserbringer Sicherheit, dass die Rechnung nicht nachträglich abgelehnt wird.

Wichtig ist die Abgrenzung: Die allermeisten Leistungen der Grundversicherung brauchen keine Gutsprache. Arztbesuch, Laboranalyse, Medikament der Spezialitätenliste oder Notfall im Spital bezahlt die Kasse, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Eine Gutsprache ist nur dort Pflicht, wo eine Verordnung sie ausdrücklich verlangt. Das sind vor allem Leistungen, die teuer sind, nur unter bestimmten Bedingungen bezahlt werden oder über eine übliche Anzahl Sitzungen hinausgehen. Das Eidgenössische Departement des Innern bezeichnet diese Leistungen in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) und ihren Anhängen (Art. 33 KVV).

In der Zusatzversicherung ist die Kostengutsprache eine Frage des Vertrags. Spitäler verlangen sie häufig vor einem Eintritt in die halbprivate oder private Abteilung oder in ein Spital ausserhalb des Wohnkantons. Die Regeln stehen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) deiner Zusatzversicherung.

Nicht zu verwechseln ist die Kostengutsprache mit einem Kostenvoranschlag. Den erstellt der Leistungserbringer, etwa eine Zahnärztin, und er sagt nur, was die Behandlung voraussichtlich kostet. Ob und wie viel die Kasse davon zahlt, entscheidet sie erst mit der Gutsprache.

So funktioniert es

Der Ablauf

1. Gesuch: Die behandelnde Ärztin, das Spital oder die Therapeutin reicht der Kasse ein Gesuch mit Diagnose, geplanter Behandlung und Begründung ein.
2. Prüfung durch den Vertrauensarzt: Medizinische Angaben gehen an den Vertrauensarzt der Kasse. Er prüft, ob die Voraussetzungen der Leistungspflicht erfüllt sind (Art. 57 Abs. 4 KVG). Er ist in seinem Urteil unabhängig und gibt der Verwaltung der Kasse nur die Angaben weiter, die für den Entscheid nötig sind (Art. 57 Abs. 5 und 7 KVG).
3. Entscheid: Die Kasse entscheidet und teilt dir und dem Leistungserbringer mit, ob, in welchem Umfang und für welche Dauer sie die Kosten übernimmt.
4. Abrechnung: Die Leistung wird im Rahmen der Gutsprache abgerechnet. Franchise und Selbstbehalt gelten wie bei jeder Leistung der Grundversicherung.

Wo die Grundversicherung eine Gutsprache verlangt

Dazu kommen einzelne Positionen der Mittel- und Gegenständeliste, etwa Reparaturen gekaufter Geräte, und weitere Leistungen in Anhang 1 der KLV. Ob eine Gutsprache nötig ist, weiss die behandelnde Stelle in der Regel; im Zweifel fragst du bei deiner Kasse nach.

Rechtliche Grundlage

• Art. 57 KVG: Aufgaben und Stellung der Vertrauensärzte. Sie beraten die Kasse, prüfen die Voraussetzungen der Leistungspflicht, sind unabhängig und geben nur die nötigen Angaben weiter.
• Art. 33 KVV: Das EDI bezeichnet die Leistungen, die nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden; das geschieht in der KLV und ihren Anhängen.
• Art. 71a–71d KVV: Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall, besondere Gutsprache nach Konsultation des Vertrauensarztes, Entscheid innert zwei Wochen, Begründungspflicht bei Ablehnung (Art. 71d Abs. 6 KVV).
• Art. 3b, 3c, 5, 6 und 18 KLV: Verfahren bei Psychotherapie, stationären Wahleingriffen, Physiotherapie, Ergotherapie und Zahnbehandlungen bei Allgemeinerkrankungen.
• Art. 49 und 52 ATSG: Über erhebliche Leistungen oder wenn du nicht einverstanden bist, muss die Kasse eine schriftliche Verfügung erlassen; dagegen kannst du innert 30 Tagen Einsprache erheben. Das Einspracheverfahren ist kostenlos.
• VVG und AVB: In der Zusatzversicherung regelt der Vertrag, wann eine Gutsprache nötig ist.

Beispiel: Physiotherapie nach einer Operation

Daniel ist 52 Jahre alt und hat nach einer Knieoperation Physiotherapie. Die Grundversicherung bezahlt pro ärztliche Anordnung höchstens neun Sitzungen; die erste Behandlung muss innert fünf Wochen seit der Anordnung stattfinden (Art. 5 Abs. 2 KLV).

Ähnlich läuft es bei Medikamenten ausserhalb der Zulassung: Die Ärztin stellt ein Gesuch, der Vertrauensarzt bewertet den therapeutischen Nutzen, und die Kasse muss innert zwei Wochen nach vollständigem Gesuch entscheiden (Art. 71d Abs. 3 KVV).

Was bedeutet das für dich?

1. Früh fragen. Frag bei geplanten Behandlungen, Reha oder teuren Medikamenten, ob eine Gutsprache nötig ist und wer sie einholt.
2. Unterlagen vollständig einreichen lassen. Die Fristen der Kasse laufen oft erst ab einem vollständigen Gesuch. Fehlende Berichte verzögern den Entscheid.
3. Schriftlich bestätigen lassen. Eine Gutsprache gilt für eine bestimmte Leistung, Dauer oder Anzahl Sitzungen. Bewahre sie auf und prüfe, ob die Behandlung im bewilligten Rahmen bleibt.
4. Bei Ablehnung Verfügung verlangen. Nur gegen eine Verfügung kannst du Einsprache erheben. Die Frist beträgt 30 Tage.
5. Kassen vergleichen, aber richtig. In der Grundversicherung gelten die Regeln für alle Kassen gleich. Unterschiede gibt es bei Service, Bearbeitungszeit und Zusatzversicherungen. Informationen zu den Kassen findest du unter Krankenkassen, Prämien im Prämienrechner.
6. Hilfe holen. Bei Streit vermittelt die Ombudsstelle Krankenversicherung kostenlos.

Häufige Fehler

• Mit der Behandlung beginnen, bevor die Gutsprache da ist. Wo sie vorgeschrieben ist, kann die Kasse die Kosten ohne Zusage ablehnen.
• Gutsprache und Kostenvoranschlag verwechseln. Ein Kostenvoranschlag nennt den Preis, eine Gutsprache die Zusage der Kasse. Bei Zahnbehandlungen zahlt die Grundversicherung ohnehin nur in wenigen Fällen.
• Die Gutsprache für einen Freipass halten. Sie gilt im bewilligten Umfang. Mehr Sitzungen, ein anderes Spital oder eine andere Abteilung brauchen eine neue Prüfung.
• Zusatzversicherung vergessen. Für halbprivate oder private Spitalaufenthalte verlangen Spitäler oft eine Gutsprache der Zusatzversicherung. Kläre das vor dem Eintritt, bei Rehabilitation und Kur ebenso.
• Eine mündliche Absage akzeptieren. Bist du nicht einverstanden, verlange eine schriftliche Verfügung, damit du Einsprache erheben kannst.

Mehr zum Ablauf im Spital erklärt die Seite Hospitalisation.