Hospitalisation

Was ist eine Hospitalisation?

Eine Hospitalisation ist ein Aufenthalt im Spital, bei dem du über Nacht bleibst. Fachlich spricht man von einer stationären Behandlung. Die Abgrenzung ist genau geregelt: Stationär ist ein Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege von mindestens 24 Stunden oder ein kürzerer Aufenthalt, bei dem während einer Nacht ein Bett belegt wird. Auch die Verlegung in ein anderes Spital und Todesfälle gelten als stationär.

Alles andere ist ambulant: eine Operation am Morgen mit Heimkehr am Abend, eine Behandlung auf der Notfallstation ohne Übernachtung, eine Untersuchung in der Spitalambulanz. Die Unterscheidung ist wichtig, weil stationäre und ambulante Leistungen heute unterschiedlich finanziert und abgerechnet werden.

Die Grundversicherung zahlt eine Hospitalisation, wenn sie medizinisch nötig ist und in einem Spital stattfindet, das auf einer kantonalen Spitalliste steht. Gedeckt ist der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung, also im Mehrbettzimmer und mit Behandlung durch die diensthabenden Ärztinnen und Ärzte. Ein Einbett- oder Zweibettzimmer und die freie Arztwahl im Spital sind nur über eine Zusatzversicherung versichert.

Die Hospitalisation ist ein Begriff aus der Grundversicherung, gilt aber auch für Unfälle, wenn deine Kasse die Unfalldeckung trägt. Bist du über den Arbeitgeber nach UVG versichert, zahlt bei einem Unfall der Unfallversicherer.

So funktioniert es

Ein geplanter Spitalaufenthalt läuft meist so ab:

1. Zuweisung: Deine Ärztin oder dein Arzt überweist dich an ein Spital. In einem Hausarzt- oder HMO-Modell muss die Überweisung über die vereinbarte Stelle laufen.
2. Kostengutsprache: Das Spital klärt mit deiner Kasse ab, ob sie die Kosten übernimmt. Bei einem Notfall geschieht das nachträglich.
3. Aufenthalt: Das Spital rechnet mit einer Fallpauschale ab. Für die Akutsomatik ist das die Tarifstruktur SwissDRG: Jeder Fall erhält je nach Diagnose und Behandlung eine Pauschale, unabhängig von der genauen Anzahl Tage.
4. Finanzierung: Die Pauschale teilen sich dein Wohnkanton und deine Kasse. Der Kanton trägt mindestens 55 %, die Kasse den Rest.
5. Kostenbeteiligung: Von der Kasse erhältst du eine Abrechnung mit Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag.

Du darfst das Spital unter allen Listenspitälern deines Wohnkantons und des Standortkantons frei wählen. Gehst du ohne medizinischen Grund in ein ausserkantonales Spital, zahlen Kasse und Kanton höchstens den Tarif, der in einem Listenspital deines Wohnkantons gilt. Ist der Tarif dort höher, zahlst du die Differenz selbst, wenn keine Zusatzversicherung sie übernimmt. Liegt ein medizinischer Grund vor, etwa ein Notfall oder eine Behandlung, die in deinem Kanton nicht angeboten wird, übernehmen Kasse und Kanton den vollen Tarif; ausser im Notfall braucht es dafür eine Bewilligung des Wohnkantons.

Der Spitalbeitrag beträgt CHF 15 pro Tag und deckt einen Teil der Aufenthaltskosten. Den Austrittstag und Urlaubstage zählt die Kasse nicht. Kinder bis 18, junge Erwachsene bis 25 in Ausbildung und Frauen bei Mutterschaft zahlen ihn nicht.

Rechtliche Grundlage

Nach Art. 25 Abs. 2 Bst. e des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die Grundversicherung den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung. Art. 39 KVG lässt nur Spitäler zu, die der kantonalen Planung entsprechen und auf einer Spitalliste stehen. Art. 41 Abs. 1bis KVG gibt dir die freie Wahl unter den Listenspitälern des Wohn- und des Standortkantons, begrenzt die Vergütung aber auf den Tarif des Wohnkantons; Abs. 3 und 3bis regeln die Ausnahmen aus medizinischen Gründen.

Art. 49 Abs. 1 KVG verlangt für stationäre Behandlungen leistungsbezogene Pauschalen, in der Regel Fallpauschalen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Art. 49a KVG teilt die Vergütung zwischen Kanton und Kasse auf; nach Abs. 2ter beträgt der kantonale Anteil mindestens 55 %. Was als stationär gilt, definiert Art. 3 der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung (VKL). Den Spitalbeitrag regelt Art. 64 Abs. 5 KVG, die Höhe von CHF 15 pro Tag und die Befreiungen stehen in Art. 104 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV).

Beispiel: fünf Nächte im Spital

Thomas, 45, hat eine Franchise von CHF 1'000 und im laufenden Jahr noch keine Kosten. Er wird an einem Montag in ein Listenspital seines Wohnkantons eingewiesen und am Samstag entlassen. Angenommen, die Kasse rechnet für diesen Aufenthalt CHF 6'000 über ihn ab.

Die Franchise und den Selbstbehalt zahlst du pro Kalenderjahr nur einmal, egal wie viele Spitalaufenthalte oder Arztbesuche du hast.

Was bedeutet das für dich?

Kläre vor einem geplanten Eingriff drei Punkte:

1. Steht das Spital auf einer Spitalliste deines Wohnkantons oder des Standortkantons? Nur dann zahlt die Grundversicherung.
2. Liegt die Kostengutsprache vor? Frag im Spital oder bei der Kasse nach, vor allem bei einem Spital in einem anderen Kanton. Mehr dazu unter Kostengutsprache.
3. Welche Abteilung willst du? Die Grundversicherung zahlt die allgemeine Abteilung. Wünschst du Halbprivat oder Privat, brauchst du eine Zusatzversicherung, die vor dem Eingriff besteht.

Rechne für ein teures Jahr mit dem Maximum: Franchise plus CHF 700 Selbstbehalt plus CHF 15 pro Spitaltag. Ist ein Eingriff für das nächste Jahr absehbar, kann eine tiefere Franchise günstiger sein; die Meldung muss bis 30. November bei der Kasse sein (siehe Fristen). Prämien und Franchisen vergleichst du im Prämienrechner, Daten zu den Kassen findest du unter Krankenkassen.

Häufige Fehler

• Ambulant und stationär verwechseln. Eine Tagesoperation ohne Übernachtung ist keine Hospitalisation; dafür fällt auch kein Spitalbeitrag an.
• Ohne Abklärung ins ausserkantonale Spital. Ohne medizinischen Grund zahlt die Grundversicherung höchstens den Tarif des Wohnkantons.
• Halbprivat erwarten. Die Grundversicherung deckt nur die allgemeine Abteilung.
• Den Spitalbeitrag für einen Fehler halten. Er kommt zu Franchise und Selbstbehalt hinzu und ist gesetzlich vorgesehen.
• Die Unfallversicherung vergessen. Nach einem Unfall zahlt der UVG-Versicherer, wenn du über den Arbeitgeber versichert bist. Melde den Unfall dort.