Palliative Care

Was ist Palliative Care?

Palliative Care umfasst die Betreuung und Behandlung von Menschen mit unheilbaren, lebensbedrohlichen oder chronisch fortschreitenden Krankheiten. So beschreibt es das Bundesamt für Gesundheit (BAG). Das Ziel ist nicht mehr die Heilung, sondern die bestmögliche Lebensqualität in der verbleibenden Zeit: Schmerzen und andere Beschwerden lindern, Komplikationen vorbeugen und die betroffene Person und ihre Angehörigen unterstützen. Neben medizinischen Behandlungen und Pflege gehören psychologische, soziale und spirituelle Unterstützung dazu.

Das BAG unterscheidet zwischen allgemeiner und spezialisierter Palliative Care. Die allgemeine Palliative Care leisten Hausärztinnen, Spitex-Organisationen, Pflegeheime und Spitäler im Rahmen ihrer normalen Arbeit. Die spezialisierte Palliative Care ist für Situationen gedacht, in denen die Beschwerden komplex oder instabil sind; sie findet etwa auf Palliativstationen von Spitälern statt.

Für die Krankenversicherung ist entscheidend: Palliative Care ist kein eigener Versicherungszweig und keine eigene Leistungsposition. Die Grundversicherung zahlt die einzelnen Leistungen, die in der palliativen Situation anfallen, nach den gleichen Regeln wie bei jeder anderen Krankheit. Das KVG verpflichtet den Bundesrat aber ausdrücklich, bei der Bezeichnung der Pflegeleistungen den Pflegebedarf von Personen zu berücksichtigen, die palliative Pflege benötigen (Art. 25a Abs. 3ter KVG).

Abzugrenzen ist Palliative Care von der Suizidhilfe. Diese ist keine Leistung der Krankenversicherung und nicht Teil dieser Seite.

So funktioniert es

Ärztliche Behandlung, Medikamente und Hilfsmittel

Die Grundversicherung übernimmt die Untersuchungen und Behandlungen von Ärztinnen und Ärzten, ambulant, im Spital oder im Pflegeheim, sowie ärztlich verordnete Medikamente der Spezialitätenliste und Mittel und Gegenstände der MiGeL (Art. 25 Abs. 2 KVG). Das gilt auch für Schmerztherapien und Behandlungen, die nur noch der Linderung dienen, solange sie die WZW-Kriterien erfüllen (Art. 32 KVG).

Pflege zu Hause durch Spitex

Pflege zu Hause übernimmt die Grundversicherung, wenn ein ausgewiesener Pflegebedarf besteht und die Pflege ärztlich angeordnet ist (Art. 25a Abs. 1 KVG). Leistungserbringer sind selbständige Pflegefachpersonen oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause wie die Spitex. Die Leistungen sind in Art. 7 KLV abschliessend aufgezählt und in drei Gruppen eingeteilt:

Die Beiträge stehen in Art. 7a Abs. 1 KLV und werden in Einheiten von 5 Minuten abgerechnet, mindestens 10 Minuten. Die Koordination in komplexen und instabilen Pflegesituationen dürfen nur spezialisierte Pflegefachpersonen mit zwei Jahren Praxis in interdisziplinärer Zusammenarbeit erbringen (Art. 7 Abs. 2bis KLV). Gerade in der Palliative Care ist diese Koordination zwischen Hausärztin, Spitex, Apotheke und Angehörigen oft zentral.

Der ärztliche Auftrag für Untersuchungs- und Behandlungsleistungen gilt höchstens neun Monate und kann verlängert werden; bei Personen mit einer Hilflosenentschädigung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit gilt er unbefristet (Art. 8 KLV).

Pflegeheim und Spital

Im Pflegeheim vergütet die Grundversicherung die gleichen Pflegeleistungen wie bei der Pflege zu Hause (Art. 50 KVG), mit einem Beitrag pro Tag, der nach dem Pflegebedarf in Minuten abgestuft ist: von CHF 9.60 bei bis zu 20 Minuten bis CHF 115.20 bei mehr als 220 Minuten Pflege pro Tag (Art. 7a Abs. 3 KLV). Unterkunft, Verpflegung und Betreuung zahlt die Grundversicherung nicht; bei tiefem Einkommen können Ergänzungsleistungen helfen.

Wer wegen einer akuten Verschlechterung ins Spital muss, etwa auf eine Palliativstation, ist wie bei jeder Hospitalisation in der allgemeinen Abteilung eines Listenspitals versichert (Art. 25 Abs. 2 Bst. e KVG). Nach einem Spitalaufenthalt können ärztlich angeordnete Leistungen der Akut- und Übergangspflege während höchstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung bezahlt werden (Art. 25a Abs. 2 KVG).

Rechtliche Grundlage

Ein eigenes Gesetz über Palliative Care gibt es auf Bundesebene nicht. Für die Finanzierung durch die Krankenversicherung gelten diese Bestimmungen:

• Art. 25 KVG: allgemeine Leistungen bei Krankheit, darunter ärztliche Behandlung, Medikamente, Mittel und Gegenstände und der Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung.
• Art. 25a KVG: Beiträge an Pflegeleistungen ambulant, in Tages- oder Nachtstrukturen und im Pflegeheim (Abs. 1), Akut- und Übergangspflege (Abs. 2), Berücksichtigung palliativer Pflege bei der Bezeichnung der Leistungen (Abs. 3ter) und Begrenzung der Patientenbeteiligung auf höchstens 20 % des höchsten Pflegebeitrags, Restfinanzierung durch den Kanton (Abs. 5).
• Art. 50 KVG: Im Pflegeheim vergütet die Kasse die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Pflege.
• Art. 7, 7a und 8 KLV: abschliessende Liste der Pflegeleistungen, Beiträge pro Stunde und pro Tag, ärztlicher Auftrag und seine Dauer.
• Art. 64 KVG: Franchise und Selbstbehalt gelten auch hier.

Die Pflegefinanzierung verteilt die Kosten also auf drei Träger: Krankenversicherung, versicherte Person und Kanton. Die Einzelheiten der Restfinanzierung regelt jeder Kanton selbst.

Beispiel: Vier Wochen Palliativpflege zu Hause

Margrit ist 78 Jahre alt, lebt mit ihrem Mann zu Hause und ist unheilbar krank. Ihre Hausärztin ordnet Spitex-Pflege an. Die Spitex erbringt pro Woche 5 Stunden Grundpflege, 2 Stunden Behandlungspflege (Medikamente, Schmerzpumpe überwachen) und 1 Stunde Abklärung, Beratung und Koordination. Die Beiträge stammen aus Art. 7a Abs. 1 KLV.

Kommt es zu einem Spitaleintritt, zahlt die Grundversicherung den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung; Margrit zahlt zusätzlich CHF 15 Spitalbeitrag pro Tag (Art. 104 KVV).

Was bedeutet das für dich?

1. Früh planen. Sprich mit der Hausärztin über Palliative Care, bevor eine Krise eintritt. Ein ärztlicher Auftrag für Spitex-Pflege ist die Voraussetzung dafür, dass die Grundversicherung bezahlt.
2. Franchise prüfen. Bei einer schweren Krankheit sind hohe Kosten absehbar. Eine tiefe Franchise senkt dann den Eigenanteil. Eine tiefere Franchise kannst du nur auf den 1. Januar wählen; die Mitteilung muss bis 30. November bei der Kasse sein. Den Vergleich zeigt der Prämienrechner.
3. Beim Kanton nachfragen. Wie hoch die Patientenbeteiligung an der Pflege ist und welche Angebote es gibt, hängt vom Kanton und von der Gemeinde ab.
4. Zusatzversicherungen anschauen. Manche Zusatzversicherungen beteiligen sich an Haushaltshilfe oder Betreuung. Welche Kassen welche Leistungen anbieten, zeigen die Steckbriefe unter Krankenkassen. Neue Zusatzversicherungen verlangen aber meist Gesundheitsangaben.
5. Ergänzungsleistungen prüfen. Reichen Rente und Vermögen nicht für Heimkosten oder Betreuung, kann ein Anspruch auf Ergänzungsleistungen bestehen.

Häufige Fehler

• Denken, Palliative Care sei nicht versichert. Die medizinischen und pflegerischen Leistungen zahlt die Grundversicherung wie bei jeder Krankheit.
• Pflege ohne ärztlichen Auftrag beginnen. Ohne Auftrag oder Anordnung besteht kein Anspruch auf Beiträge der Grundversicherung.
• Betreuung und Pflege verwechseln. Gesellschaft leisten, Einkaufen oder Kochen sind keine Pflegeleistungen nach KLV. Solche Kosten fallen dir, einer Zusatzversicherung oder anderen Stellen an.
• Den Auftrag auslaufen lassen. Ein Auftrag für Behandlungspflege gilt höchstens neun Monate. Lass ihn rechtzeitig verlängern.
• Die Heimrechnung nur der Kasse zuordnen. Im Pflegeheim bezahlt die Kasse nur die Pflege. Unterkunft und Verpflegung stehen auf einer separaten Rechnung.

Wie wir mit Beträgen aus Gesetz und Verordnung rechnen, erklären wir unter So rechnen wir.