Spitex

Was ist die Spitex?

Spitex ist die Abkürzung für «spitalexterne Hilfe und Pflege». Gemeint sind Pflegefachpersonen und Organisationen, die kranke, verunfallte oder pflegebedürftige Menschen zu Hause pflegen, beraten und unterstützen. Das Ziel: Wer zu Hause leben kann, soll nicht ins Spital oder ins Pflegeheim müssen, und wer aus dem Spital kommt, soll früher nach Hause können.

Im Alltag steht «Spitex» sowohl für gemeinnützige Organisationen, die oft im Auftrag einer Gemeinde arbeiten, als auch für private Spitex-Firmen und selbständige Pflegefachpersonen. Für die Krankenversicherung ist nicht der Name entscheidend, sondern die Zulassung: Abrechnen dürfen Pflegefachpersonen nach Art. 49 KVV und «Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause» nach Art. 51 KVV, die die kantonalen Voraussetzungen erfüllen.

Was dazugehört und was nicht

Die Spitex bietet zwei Arten von Leistungen an, die unterschiedlich finanziert werden:

• Pflegeleistungen: Abklärung des Pflegebedarfs und Beratung, Untersuchung und Behandlung (Behandlungspflege, zum Beispiel Wundversorgung, Injektionen, Medikamente vorbereiten und verabreichen) und Grundpflege (zum Beispiel Hilfe beim Waschen, Anziehen, Essen, Mobilisieren). An diese Leistungen zahlt die Grundversicherung feste Beiträge.
• Hauswirtschaft und Betreuung: Putzen, Einkaufen, Kochen, Wäsche, Begleitung, Mahlzeitendienst. Das ist Haushaltshilfe und keine Leistung der Grundversicherung. Diese Kosten zahlst du selbst, allenfalls unterstützt durch eine Zusatzversicherung, Ergänzungsleistungen oder die Gemeinde.

So funktioniert es

Anmeldung und Bedarfsabklärung

Meist beginnt die Spitex auf Anregung der Hausärztin, des Spitals bei der Entlassung oder der Angehörigen. Eine Pflegefachperson besucht dich zu Hause, ermittelt den Pflegebedarf und dein Umfeld und plant die nötigen Massnahmen (Art. 7 Abs. 2 Bst. a KLV). Daraus entsteht ein Pflegeplan mit Leistungen und Zeitbedarf. Diese Bedarfsabklärung ist die Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse.

Ärztliche Anordnung

Für Behandlungspflege braucht es eine ärztliche Anordnung oder einen ärztlichen Auftrag. Die Ärztin bestimmt darin, ob Untersuchung und Behandlung nötig sind, und legt die Dauer fest, höchstens neun Monate; verlängern ist möglich. Für Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach einem Spitalaufenthalt gilt die Anordnung höchstens zwei Wochen. Bei Personen mit Hilflosenentschädigung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit gilt die Anordnung für die damit verbundenen Leistungen unbefristet.

Seit 01.07.2024 dürfen Pflegefachpersonen einen Teil der Leistungen, namentlich Abklärung, Beratung und Grundpflege, auch ohne ärztliche Anordnung zulasten der Grundversicherung erbringen. Das geht auf die erste Etappe der Umsetzung der Pflegeinitiative zurück.

Was die Grundversicherung zahlt

Die Grundversicherung zahlt keinen vollen Tarif, sondern einen festen Beitrag pro Stunde, abgerechnet in Einheiten von 5 Minuten, mindestens 10 Minuten pro Einsatz:

Auf diesen Beitrag erhebt die Kasse Franchise und Selbstbehalt wie bei jeder anderen Leistung. Die tatsächlichen Kosten der Pflege sind meist höher als der Beitrag. Von diesen ungedeckten Pflegekosten dürfen dir höchstens 20 % des höchsten Pflegebeitrags der Grundversicherung überwälzt werden; das BAG beziffert das für die Pflege zu Hause auf höchstens CHF 15.35 pro Tag. Viele Kantone verlangen weniger oder verzichten ganz darauf. Den Rest, die sogenannte Restfinanzierung, tragen Kanton und Gemeinden; wie sie das organisieren, bestimmt der Kanton. Das Zusammenspiel heisst Pflegefinanzierung.

Rechtliche Grundlage

Grundlage ist Art. 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG). Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die Grundversicherung einen Beitrag an Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden: von einer Pflegefachperson, in Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, oder auf ärztliche Anordnung. Abs. 3 überträgt dem Bundesrat, festzulegen, welche Leistungen ohne ärztliche Anordnung möglich sind. Abs. 4 verlangt, dass die Beiträge in Franken und nach Pflegebedarf festgesetzt werden. Nach Abs. 5 dürfen der versicherten Person von den nicht gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten Pflegebeitrags überwälzt werden; die Restfinanzierung regeln die Kantone. Die Akut- und Übergangspflege nach einem Spitalaufenthalt vergüten Grundversicherung und Wohnkanton während höchstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Abs. 2).

Die Einzelheiten stehen in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV): Art. 7 KLV beschreibt die Leistungen (Abklärung, Beratung und Koordination; Untersuchung und Behandlung; Grundpflege) und wer sie erbringen darf. Art. 7a KLV legt die Beiträge pro Stunde fest und die Abrechnung in 5-Minuten-Einheiten, mindestens 10 Minuten. Art. 8 KLV regelt den ärztlichen Auftrag und die Anordnung: höchstens neun Monate für Behandlungspflege, höchstens zwei Wochen für die Akut- und Übergangspflege, unbefristet bei Hilflosenentschädigung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit. Die Zulassung der Spitex-Organisationen steht in Art. 51 KVV.

Für Bezügerinnen und Bezüger von Ergänzungsleistungen vergütet der Kanton nach Art. 14 Abs. 1 Bst. b ELG ausgewiesene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause, auch solche, die die Grundversicherung nicht bezahlt.

Beispiel: einen Monat Pflege zu Hause

Elsa ist 82 Jahre alt und kommt nach einem Spitalaufenthalt nach Hause. Ihre Hausärztin ordnet für 30 Tage täglich Behandlungspflege an, zum Beispiel Wundversorgung und Medikamentengabe, im Umfang von 30 Minuten. Dazu kommen täglich 45 Minuten Grundpflege beim Waschen und Anziehen und einmalig eine Stunde Bedarfsabklärung. Die Beiträge sind die gesetzlichen Ansätze 2026.

Leistung	Zeit	Ansatz	Beitrag
Bedarfsabklärung	1 Stunde	CHF 76.90	CHF 76.90
Behandlungspflege	30 × 30 Minuten = 15 Stunden	CHF 63.00	CHF 945.00
Grundpflege	30 × 45 Minuten = 22,5 Stunden	CHF 52.60	CHF 1'183.50
Total Beitrag Grundversicherung			CHF 2'205.40

Braucht Elsa dauerhaft Pflege und reicht ihr Einkommen nicht, prüft sie Ergänzungsleistungen; diese vergüten Pflege- und Betreuungskosten zu Hause zusätzlich. Ihre Prämie der Grundversicherung vergleicht sie im Prämienrechner, Angaben zu den Kassen findet sie unter Krankenkassen.

Was bedeutet das für dich?

Wenn du oder eine angehörige Person Spitex braucht:

1. Früh organisieren. Lass die Spitex bereits vor dem Spitalaustritt über den Sozialdienst des Spitals oder die Hausärztin aufbieten.
2. Anordnung prüfen. Für Behandlungspflege braucht es eine ärztliche Anordnung. Achte auf das Ablaufdatum nach höchstens neun Monaten und lass sie rechtzeitig verlängern.
3. Pflege und Hauswirtschaft trennen. Frag nach, welche Einsätze als Pflege über die Krankenkasse laufen und welche als Hauswirtschaft privat verrechnet werden.
4. Kantonale Regeln kennen. Die Patientenbeteiligung und die Restfinanzierung sind kantonal geregelt. Die Gemeinde oder die Spitex-Organisation gibt Auskunft.
5. Zusatzversicherung und EL prüfen. Manche ambulanten Zusatzversicherungen zahlen an Haushaltshilfe; bei tiefem Einkommen helfen Ergänzungsleistungen. Bei Schwerkranken ist zudem Palliative Care zu Hause ein Thema.

Überlege auch die Franchise: Wer dauerhaft Spitex braucht, erreicht die Franchise fast sicher. Dann ist die tiefste Franchise von CHF 300 meist günstiger. Eine tiefere Franchise meldest du bis 30. November auf das Folgejahr, siehe Fristen.

Häufige Fehler

• Glauben, die Krankenkasse zahle alles. Die Grundversicherung zahlt Beiträge an die Pflege, keine Hauswirtschaft und keine Betreuung.
• Die Anordnung ablaufen lassen. Ohne gültige ärztliche Anordnung muss die Kasse Behandlungspflege nicht bezahlen.
• Private Pflegekräfte ohne Zulassung einsetzen. Nur zugelassene Pflegefachpersonen und Organisationen können über die Grundversicherung abrechnen.
• Die Patientenbeteiligung übersehen. Zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt kann der Kanton bis CHF 15.35 pro Tag verlangen.
• Die Ergänzungsleistungen vergessen. Wer EL bezieht, kann Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause bei der EL-Stelle einreichen.