Pflegefinanzierung

Was ist die Pflegefinanzierung?

Die Pflegefinanzierung ist die Regel, nach der die Kosten der Langzeitpflege aufgeteilt werden. Sie gilt für Pflege zu Hause durch die Spitex oder selbständige Pflegefachpersonen, für Tages- und Nachtstrukturen und für die Pflege im Pflegeheim. Anders als bei einer Arztbehandlung übernimmt die Krankenkasse die Pflegekosten nicht vollständig. Sie zahlt einen festen Beitrag, dessen Höhe der Bundesrat in Franken festlegt.

Drei Träger teilen sich die Pflegekosten: die Krankenkasse mit ihrem Beitrag, die gepflegte Person mit einem begrenzten Anteil und der Wohnkanton mit der Restfinanzierung. Je nach Kanton tragen die Gemeinden diesen Teil ganz oder teilweise. Deshalb spricht man auch von «Restfinanzierung Pflege».

Wichtig ist die Abgrenzung: Die Pflegefinanzierung betrifft nur die Pflegeleistungen, also Abklärung und Beratung, Untersuchung und Behandlung, etwa Medikamente verabreichen oder Wunden versorgen, und Grundpflege wie Hilfe beim Waschen und Anziehen. Unterkunft, Verpflegung, Betreuung und Hauswirtschaft gehören nicht dazu. Diese Kosten zahlt die Bewohnerin oder der Bewohner selbst, bei Bedarf mit Hilfe von Ergänzungsleistungen.

Eine Sonderregel gilt für die Akut- und Übergangspflege nach einem Spitalaufenthalt. Sie wird während höchstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung von Kasse und Kanton vergütet, ohne den begrenzten Eigenanteil der Pflegefinanzierung; Franchise und Selbstbehalt gelten aber.

So funktioniert es

Am Anfang steht die Abklärung des Pflegebedarfs. Eine Pflegefachperson ermittelt, welche Pflege nötig ist und wie viel Zeit sie braucht. Die Pflege muss ärztlich angeordnet oder, in den vom Bundesrat bestimmten Fällen, von einer Pflegefachperson selbst festgelegt sein.

Zu Hause und bei selbständigen Pflegefachpersonen zahlt die Krankenkasse Beiträge pro Stunde, abgestuft nach Art der Leistung:

Abgerechnet wird in Einheiten von 5 Minuten, mindestens 10 Minuten. Im Pflegeheim zahlt die Kasse pro Tag, abgestuft in 12 Stufen nach dem täglichen Pflegebedarf: von CHF 9.60 bei bis zu 20 Minuten bis CHF 115.20 bei mehr als 220 Minuten. Jede Stufe umfasst 20 Minuten und erhöht den Beitrag um CHF 9.60.

Der Beitrag der Kasse ist eine Leistung der Grundversicherung. Deshalb gelten Franchise und Selbstbehalt wie bei anderen Leistungen. Zusätzlich darf dir der Kanton einen Anteil an den ungedeckten Pflegekosten überwälzen, höchstens 20 % des höchsten Pflegebeitrags des Bundes. Wie viel davon er tatsächlich verlangt, entscheidet jeder Kanton. Den Rest der Pflegekosten übernimmt die öffentliche Hand. Zuständig ist der Kanton, in dem du Wohnsitz hast; der Eintritt in ein Pflegeheim ändert daran nichts.

Rechtliche Grundlage

Art. 25a Abs. 1 KVG verpflichtet die Grundversicherung, einen Beitrag an Pflegeleistungen zu leisten, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- oder Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Nach Art. 25a Abs. 4 KVG setzt der Bundesrat die Beiträge differenziert nach Pflegebedarf in Franken fest. Art. 25a Abs. 5 KVG begrenzt den Anteil der versicherten Person an den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten auf höchstens 20 % des höchsten Pflegebeitrags und überträgt die Restfinanzierung den Kantonen: zuständig ist der Wohnkanton, bei ambulanter Pflege gelten die Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers, und der Heimaufenthalt begründet keine neue Zuständigkeit. Die Akut- und Übergangspflege regelt Art. 25a Abs. 2 KVG.

Die Beträge stehen in Art. 7a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV): Abs. 1 nennt die Stundenansätze für Spitex und Pflegefachpersonen, Abs. 2 die Abrechnung in 5-Minuten-Einheiten, Abs. 3 die 12 Tagesstufen im Pflegeheim, Abs. 4 die Tages- und Nachtstrukturen. Welche Leistungen als Pflege gelten, umschreibt Art. 7 KLV. Für Heimbewohnerinnen und -bewohner mit Ergänzungsleistungen anerkennt Art. 10 Abs. 2 ELG die Tagestaxe als Ausgabe.

Beispiel: ein Monat im Pflegeheim

Ruth ist 86 Jahre alt und lebt im Pflegeheim. Die Abklärung ergibt einen Pflegebedarf von 130 Minuten pro Tag; das entspricht der Stufe 121 bis 140 Minuten mit einem Kassenbeitrag von CHF 67.20 pro Tag. Angenommen, das Heim weist Pflegekosten von CHF 150 pro Tag aus und der Kanton verlangt den gesetzlich höchsten Eigenanteil.

Übers Jahr gerechnet beträgt der maximale Eigenanteil an der Pflege im Heim CHF 8'409.60 (365 Tage × CHF 23.04). Wie viel es tatsächlich ist, hängt vom Kanton ab.

Was bedeutet das für dich?

Plant ihr in der Familie einen Heimeintritt oder Spitex-Einsatz, fragt beim Heim oder bei der Spitex nach der Einstufung des Pflegebedarfs und nach der Aufteilung der Kosten. Die Rechnung sollte Pflege, Unterkunft und Betreuung getrennt ausweisen. Nur der Pflegeteil läuft über die Pflegefinanzierung.

Die Höhe des Eigenanteils und die Regeln der Restfinanzierung legt dein Wohnkanton fest; Auskunft gibt die Gemeinde oder das kantonale Gesundheitsamt. Klärt früh ab, ob Ergänzungsleistungen in Frage kommen.

Für die Krankenkasse gilt: Die Pflegebeiträge sind bei allen Kassen gleich hoch. Unterschiede gibt es bei der Prämie. Gerade bei regelmässigen Pflegekosten lohnt es sich, Franchise und Kasse zu prüfen: Wer hohe Kosten erwartet, fährt meist mit der tiefsten Franchise besser. Den Vergleich machst du im Prämienrechner, Kennzahlen der Kassen findest du in den Kassen-Steckbriefen. Für die letzte Lebensphase siehe auch Palliative Care.

Häufige Fehler

• Heimkosten und Pflegekosten gleichsetzen. Die Pflegefinanzierung deckt nur die Pflege. Unterkunft, Verpflegung und Betreuung zahlst du separat.
• Den Eigenanteil für unbegrenzt halten. Dein Anteil an den ungedeckten Pflegekosten ist gesetzlich auf 20 % des höchsten Bundesbeitrags begrenzt, im Heim CHF 23.04 pro Tag.
• Die Franchise vergessen. Der Kassenbeitrag an die Pflege ist eine normale Leistung der Grundversicherung, mit Franchise und Selbstbehalt.
• Den falschen Kanton anfragen. Für die Restfinanzierung zuständig ist der Wohnkanton, auch wenn das Heim in einem anderen Kanton liegt.

Wie wir Beträge und Beispiele berechnen, erklären wir unter So rechnen wir.