Stationäre Behandlung

Was ist eine stationäre Behandlung?

Eine stationäre Behandlung ist eine Behandlung, bei der du im Spital oder im Geburtshaus aufgenommen wirst und dort übernachtest. Das Gegenstück ist die ambulante Behandlung, bei der du am gleichen Tag wieder nach Hause gehst. Die Unterscheidung ist in der Krankenversicherung wichtig, weil beide Bereiche unterschiedlich abgerechnet und finanziert werden.

Die genaue Grenze zieht Art. 3 der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung (VKL). Als stationär gelten Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pflege

• von mindestens 24 Stunden,
• von weniger als 24 Stunden, wenn du während einer Nacht ein Bett belegst,
• bei einer Verlegung in ein anderes Spital oder vom Geburtshaus ins Spital,
• bei Todesfällen.

Alles andere ist ambulant (Art. 5 VKL). Auch wiederholte Aufenthalte in Tages- oder Nachtkliniken gelten als ambulant.

In der Grundversicherung nach KVG bist du für stationäre Behandlungen in der allgemeinen Abteilung eines Listenspitals versichert. Die halbprivate und die private Abteilung gehören nicht dazu; dafür gibt es Spitalzusatzversicherungen nach VVG. Vom stationären Spitalaufenthalt zu unterscheiden ist der Aufenthalt im Pflegeheim, der nach eigenen Regeln finanziert wird.

So funktioniert es

Wahl des Spitals: Du darfst unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste deines Wohnkantons oder des Standortkantons stehen (Listenspitäler). Die Grundversicherung und dein Wohnkanton bezahlen aber höchstens den Tarif, der für die gleiche Behandlung in einem Listenspital deines Wohnkantons gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Musst du aus medizinischen Gründen in ein anderes Spital, etwa bei einem Notfall oder wenn die Behandlung im Wohnkanton nicht angeboten wird, übernehmen Kasse und Kanton die Kosten trotzdem anteilsmässig.

Abrechnung: Spitäler rechnen stationäre Behandlungen mit Pauschalen ab, in der Regel mit Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 KVG). In der Akutsomatik ist das die Tarifstruktur SwissDRG. Die Pauschale deckt Behandlung, Aufenthalt und Pflege ab. Mit ihr sind alle Ansprüche des Spitals für Leistungen nach KVG abgegolten.

Finanzierung: Die Pauschale teilen sich heute zwei Zahler. Der Wohnkanton übernimmt mindestens 55 %, die Krankenkasse den Rest (Art. 49a KVG). Jeder Kanton legt seinen Anteil spätestens neun Monate vor Beginn des Kalenderjahres fest. Der Kanton zahlt seinen Anteil direkt ans Spital. Ambulante Behandlungen bezahlt dagegen heute die Krankenkasse allein.

Deine Kostenbeteiligung: Auf den Anteil der Krankenkasse zahlst du Franchise und 10 % Selbstbehalt bis höchstens CHF 700 pro Jahr. Dazu kommt der Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag, ohne Austrittstag. Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung und Frauen bei Mutterschaft sind vom Spitalbeitrag befreit.

Ambulant vor stationär: Für bestimmte geplante Eingriffe zahlt die Grundversicherung einen stationären Aufenthalt nur, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist (Art. 3c KLV). Die Liste dieser Eingriffe steht in Anhang 1a der KLV, den das BAG veröffentlicht.

Rechtliche Grundlage

Art. 25 Abs. 2 Bst. a und e KVG zählen zu den Pflichtleistungen die Untersuchungen und Behandlungen, die stationär erbracht werden, und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung. Art. 41 Abs. 1bis KVG regelt die freie Wahl unter den Listenspitälern und begrenzt die Vergütung auf den Tarif des Wohnkantons, Art. 41 Abs. 3 KVG die Ausnahme aus medizinischen Gründen.

Art. 49 Abs. 1 KVG schreibt Pauschalen für stationäre Behandlungen vor, beruhend auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Art. 49a KVG verteilt die Kosten auf Kanton und Versicherer: Abs. 2ter verlangt einen kantonalen Anteil von mindestens 55 %, Abs. 3 regelt die Zahlung direkt ans Spital. Die Begriffe stationär und ambulant definieren Art. 3 und Art. 5 VKL.

Das Stimmvolk hat am 24. November 2024 eine KVG-Änderung zur einheitlichen Finanzierung angenommen (EFAS). Laut BAG werden ab 2028 ambulante und stationäre Leistungen gleich finanziert: Die Kantone leisten dann 26,9 % der Nettokosten an die Versicherer, 73,1 % werden über Prämien finanziert. Bis zum Inkrafttreten gilt die heutige Aufteilung.

Beispiel: drei Nächte im Listenspital

Sandra ist 52, wohnt im Kanton Bern und hat die ordentliche Franchise von CHF 300. Sie wird für einen geplanten Eingriff in einem Listenspital ihres Kantons operiert und bleibt drei Nächte. Angenommen, die Fallpauschale beträgt CHF 10'000 und der Kanton trägt den gesetzlichen Mindestanteil von 55 %.

Die Zahlen zur Pauschale sind angenommen, weil jede Fallpauschale von Diagnose, Eingriff und Basispreis des Spitals abhängt. Franchise, Selbstbehalt, Spitalbeitrag und der Mindestanteil des Kantons sind die gesetzlichen Werte.

Was bedeutet das für dich?

• Plane Eingriffe mit Blick auf die Franchise. Steht eine Operation im nächsten Jahr an, rechne mit dem Prämienrechner aus, ob eine tiefere Franchise günstiger ist. Die Änderung muss bis 30. November bei der Kasse sein, siehe Fristen.
• Kläre die Spitalwahl vorher. Willst du in ein Spital ausserhalb deines Kantons, frag die Kasse, ob der Tarif dort höher ist als in deinem Wohnkanton. Die Differenz trägst du sonst selbst.
• Prüfe, ob du eine Spitalzusatzversicherung brauchst. Die Grundversicherung deckt die allgemeine Abteilung vollständig ab. Zusatzversicherungen bezahlen Komfort, Zimmer und Arztwahl, nicht die medizinische Behandlung an sich. Welche Kassen welche Produkte anbieten, siehst du in der Übersicht Krankenkassen.
• Lies die Leistungsabrechnung. Kontrolliere Aufenthaltstage und Spitalbeitrag. Der Austrittstag darf nicht verrechnet werden.

Häufige Fehler

• Jede Nacht im Spital für stationär halten. Umgekehrt gilt auch: Ein langer Tag im Spital ohne Übernachtung ist ambulant. Massgebend ist Art. 3 VKL.
• Glauben, der Kanton zahle ambulant mit. Heute trägt der Kanton nur stationäre Kosten. Ambulante Behandlungen bezahlt die Kasse allein, bis EFAS gilt.
• Den Spitalbeitrag vergessen. Er kommt zu Franchise und Selbstbehalt hinzu und hat keine Obergrenze.
• Ein Spital ausserhalb der Liste wählen. Steht ein Spital auf keiner Spitalliste, zahlt die Grundversicherung nur, wenn die Kasse einen Vertrag mit ihm hat, und dann höchstens ihren Anteil. Der Kanton zahlt in diesem Fall nichts.

Wie wir Beispiele und Rechner aufbauen, erklären wir unter So rechnen wir.