Notfall

Was ist ein Notfall?

In der Krankenversicherung ist ein Notfall eine Situation, in der eine Behandlung nicht warten kann. Das KVG umschreibt es so: Die versicherte Person muss ohne sofortige Behandlung gesundheitliche Schäden oder den Tod befürchten oder kann die Gesundheit anderer Personen gefährden. Entscheidend ist also die Dringlichkeit, nicht die Diagnose und nicht der Ort, an dem du behandelt wirst.

Der Begriff ist wichtig, weil im Notfall mehrere Einschränkungen der Grundversicherung wegfallen. Du darfst jedes Spital aufsuchen, auch ausserhalb deines Kantons. Eingeschränkte Modelle wie das Hausarztmodell oder die HMO sehen in ihren Bedingungen Ausnahmen für Notfälle vor. Und selbst bei einem Leistungsaufschub wegen Prämienschulden bezahlt die Kasse die Behandlung.

Für das Ausland gilt eine eigene Umschreibung: Ein Notfall liegt vor, wenn du bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt eine Behandlung brauchst und die Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall ist es, wenn du gezielt für eine Behandlung ins Ausland reist.

Umgangssprachlich wird jeder Besuch in einer Notfallstation «Notfall» genannt. Ob eine Situation rechtlich als Notfall gilt, kann für die Kostenübernahme aber einen Unterschied machen, etwa in einem Modell mit eingeschränkter Arztwahl.

So funktioniert es

Kosten der Behandlung. Die Grundversicherung übernimmt Notfallbehandlungen wie jede andere Leistung. Du zahlst die Franchise und 10 % Selbstbehalt bis zum Jahreshöchstbetrag.

Spitalwahl. Normalerweise übernehmen Kasse und Kanton bei einem Spital ausserhalb deines Wohnkantons höchstens den Tarif deines Wohnkantons. Im Notfall gilt diese Grenze nicht: Kasse und Wohnkanton übernehmen die Vergütung des behandelnden Spitals anteilsmässig, und eine Bewilligung des Wohnkantons braucht es nicht.

Rettung und Transport. Die Grundversicherung leistet an Rettungen in der Schweiz 50 % der Kosten, höchstens CHF 5'000 pro Kalenderjahr. An medizinisch nötige Krankentransporte, etwa von Spital zu Spital, zahlt sie 50 %, höchstens CHF 500 pro Jahr. Mehr unter Transportkosten.

Ausland. Die Grundversicherung übernimmt Notfallbehandlungen im Ausland höchstens bis zum doppelten Betrag dessen, was die Behandlung in der Schweiz kosten würde. In der EU und EFTA gilt zusätzlich die internationale Leistungsaushilfe mit der Europäischen Krankenversicherungskarte. Was darüber hinausgeht, deckt nur eine Zusatz- oder Reiseversicherung.

Modelle. Das KVG erlaubt Modelle mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer (Art. 41 Abs. 4 KVG). Die Regeln für Notfälle stehen in den Bedingungen des Modells: ob du direkt ins Spital darfst und wie und innert welcher Frist du den Notfall nachträglich meldest.

Säumige Versicherte. Kantone können Personen, die ihre Prämien trotz Betreibung nicht zahlen, auf eine Liste setzen; die Kasse schiebt dann die Kostenübernahme auf. Notfallbehandlungen sind davon ausgenommen. Mehr unter Liste säumiger Versicherter.

Rechtliche Grundlage

Art. 64a Abs. 7 KVG umschreibt die Notfallbehandlung: Sie liegt vor, wenn die Behandlung nicht aufgeschoben werden kann, weil die versicherte Person ohne sofortige Behandlung gesundheitliche Schäden oder den Tod befürchten muss oder die Gesundheit anderer gefährden kann. Nach derselben Bestimmung sind Notfallbehandlungen vom Leistungsaufschub für säumige Versicherte ausgenommen.

Art. 41 Abs. 3 KVG regelt die Behandlung in einem Spital ausserhalb der Spitalliste des Wohnkantons aus medizinischen Gründen; ausser im Notfall braucht es eine Bewilligung. Nach Art. 41 Abs. 3bis KVG liegen medizinische Gründe bei einem Notfall immer vor.

Art. 36 Abs. 2 KVV umschreibt den Notfall im Ausland, Art. 36 Abs. 4 KVV begrenzt die Kostenübernahme auf den doppelten Schweizer Betrag. Art. 25 Abs. 2 Bst. g KVG sieht Beiträge an Transport- und Rettungskosten vor; Art. 26 KLV legt für Transporte 50 % bis CHF 500 pro Jahr fest, Art. 27 KLV für Rettungen in der Schweiz 50 % bis CHF 5'000 pro Jahr.

Beispiel: Rettungseinsatz mit CHF 1'200 Rechnung

Sofia, 41, wird nach einem Zusammenbruch zu Hause mit der Ambulanz ins Spital gebracht. Der Rettungsdienst stellt CHF 1'200 in Rechnung (angenommener Betrag). Nach Art. 27 KLV anerkennt die Grundversicherung 50 %, also CHF 600. Auf diesen Betrag fallen Franchise und Selbstbehalt an. Die Tabelle rechnet mit den gesetzlichen Werten.

Situation	Nicht versicherter Teil	Auf Franchise und Selbstbehalt	Sofia zahlt
Franchise CHF 300, im Jahr schon aufgebraucht	CHF 600	10 % von CHF 600 = CHF 60	CHF 660
Franchise CHF 2'500, im Jahr noch nichts bezahlt	CHF 600	CHF 600 gehen an die Franchise	CHF 1'200

Was bedeutet das für dich?

1. Im Notfall zuerst handeln. Ruf den Rettungsdienst oder geh in die nächste Notaufnahme. Die Versicherungsfragen kommen danach.
2. Modellbedingungen kennen. Lies in den Bedingungen deines Modells, wie du einen Notfall meldest. Wer die Meldung vergisst, riskiert Kürzungen nach den Bedingungen der Kasse.
3. Rettungskosten absichern. Prüfe, ob deine Zusatzversicherung Rettung und Transport deckt. Vergleiche Kassen und Modelle im Prämienrechner und in den Steckbriefen unter Krankenkassen.
4. Vor Reisen vorsorgen. In Ländern mit hohen Spitalkosten reicht der doppelte Schweizer Tarif oft nicht. Mehr unter Auslandschutz.

Willst du dein Modell ändern, weil du oft Notfalldienste brauchst, findest du die Termine unter Kasse wechseln.

Häufige Fehler

• Jeden Besuch in der Notaufnahme für einen Notfall halten. Für die Ausnahmen im Modell zählt die rechtliche Dringlichkeit. Bei nicht dringenden Beschwerden gilt der normale Weg über Hausarztpraxis oder Telmed.
• Glauben, die Ambulanz sei gratis. Die Grundversicherung zahlt nur die Hälfte, höchstens CHF 5'000 pro Jahr.
• Im Ausland auf volle Deckung zählen. Die Grundversicherung zahlt höchstens das Doppelte der Schweizer Kosten.
• Rechnungen aus dem Notfall nicht einreichen. Auch unter der Franchise lohnt es sich, damit die Beträge angerechnet werden.