HMO-Modell

Was ist das HMO-Modell?

Das HMO-Modell ist eine Form der Grundversicherung mit eingeschränkter Arztwahl. HMO steht für «Health Maintenance Organization», ein Begriff aus den USA. In der Schweiz bezeichnet er ein Gesundheitszentrum oder eine Gruppenpraxis, in der mehrere Ärztinnen und Ärzte, oft zusammen mit weiteren Fachpersonen, die Grundversorgung übernehmen. Wer das HMO-Modell wählt, verpflichtet sich, bei gesundheitlichen Problemen zuerst dieses Zentrum aufzusuchen.

Das HMO-Modell gehört zu den alternativen Versicherungsmodellen, im Gesetz «Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer». Dazu zählen auch das Hausarztmodell, bei dem deine eigene Hausärztin erste Anlaufstelle ist, und das Telmed-Modell mit telefonischer oder digitaler Erstberatung. Der Oberbegriff für diese Steuerung der Versorgung ist Managed Care.

Wichtig: Das HMO-Modell ist keine Zusatzversicherung und keine andere Leistungsstufe. Die Leistungen sind dieselben wie im Standardmodell, gesetzlich festgelegt und bei allen Kassen gleich. Eingeschränkt ist nur der Weg zu diesen Leistungen.

HMO, Hausarzt, PRAXIS

Die Grenze zwischen HMO- und Hausarztmodell ist in den letzten Jahren unscharf geworden, weil viele Kassen Modelle mit Gruppenpraxen, Ärztenetzen und Einzelpraxen mischen. Das BAG teilt deshalb die Modelle in seinen Prämiendaten ab 2027 neu ein: HMO- und Hausarztmodelle werden unter der Bezeichnung «PRAXIS» zusammengefasst, weil der Unterschied nicht mehr bedeutend sei. Erste Anlaufstelle ist dort immer eine festgelegte Arztpraxis, zum Beispiel die Hausärztin oder ein Gesundheitszentrum. Modelle mit telefonischer oder digitaler Erstberatung heissen neu «TEL_DIG».

So funktioniert es

Gatekeeping

Das Zentrum übernimmt die Rolle des «Gatekeepers», auf Deutsch Torwächter. Das heisst Gatekeeping: Du meldest dich bei Beschwerden zuerst im Zentrum. Die Ärztinnen dort behandeln dich selbst oder überweisen dich an eine Fachärztin, ein Spital oder eine Therapeutin. Die Überweisung erfolgt meist an Partner, mit denen das Zentrum zusammenarbeitet. Die Kasse übernimmt nur Leistungen, die vom Zentrum erbracht oder veranlasst wurden.

Ausnahmen regelt jede Kasse in ihren Versicherungsbedingungen. Üblich sind:

• Notfälle: In einem echten Notfall gehst du direkt ins Spital oder zur nächsten Ärztin. Meist musst du das Zentrum danach informieren.
• Direktzugang zu bestimmten Fachgebieten: Viele Kassen erlauben zum Beispiel Kontrollen bei der Frauenärztin oder beim Augenarzt ohne Überweisung.
• Aufenthalt ausserhalb des Einzugsgebiets: etwa in den Ferien.

Was genau gilt, steht in den Bedingungen des jeweiligen Produkts. Lies sie vor dem Wechsel.

Wer das Modell wählen kann

Das HMO-Modell steht allen offen, die im Gebiet wohnen, in dem die Kasse das Modell anbietet. Die Kasse legt das Einzugsgebiet auf Ebene der Gemeinden fest; das BAG publiziert es mit den Prämiendaten. Wohnst du zu weit von einem Zentrum entfernt, wird dir das Modell nicht angeboten. Welche Kassen in deiner Gemeinde ein Modell mit Gesundheitszentrum anbieten, zeigt der Prämienrechner, einen Überblick über die Kassen gibt die Seite Krankenkassen.

Prämie und Kostenbeteiligung

Für den eingeschränkten Zugang gewährt die Kasse einen Rabatt auf die Prämie. Er darf nur auf Kostenunterschieden beruhen, die mit der eingeschränkten Wahl oder der besonderen Vergütung der Leistungserbringer zusammenhängen, nicht auf einem gesünderen Versichertenbestand. Die Kasse muss den Rabatt mit Erfahrungszahlen aus mindestens fünf Jahren belegen; fehlen diese, darf die Prämie höchstens 20 % unter der ordentlichen Versicherung liegen. Zudem muss die Prämie aller besonderen Versicherungsformen zusammen mindestens 50 % der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung betragen.

Franchise und Selbstbehalt gelten wie im Standardmodell; du kannst jede Franchise von CHF 300 bis CHF 2'500 kombinieren. Die Verordnung erlaubt den Kassen, im Modell ganz oder teilweise auf Franchise und Selbstbehalt zu verzichten (Art. 99 Abs. 2 KVV); ob eine Kasse das tut, steht in ihren Bedingungen.

Rechtliche Grundlage

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) erlaubt die eingeschränkte Arztwahl in Art. 41 Abs. 4 KVG: Versicherte können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Der Versicherer muss dann nur die Kosten der Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. Nach Art. 62 Abs. 1 KVG darf der Versicherer die Prämien für solche Versicherungen vermindern.

Die Einzelheiten stehen in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV):

• Art. 99 KVV: Versicherer dürfen neben der ordentlichen Versicherung Modelle mit eingeschränkter Wahl betreiben und dabei ganz oder teilweise auf Franchise und Selbstbehalt verzichten.
• Art. 100 KVV: Die Modelle stehen allen Versicherten mit Wohnsitz im Gebiet offen, in dem der Versicherer sie betreibt (Abs. 1). Der Wechsel in ein solches Modell ist jederzeit möglich (Abs. 2), der Wechsel in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer nur auf Ende Kalenderjahr mit den Fristen nach Art. 7 KVG (Abs. 3).
• Art. 101 KVV: Prämienermässigungen nur für Kostenunterschiede aus der eingeschränkten Wahl und der besonderen Vergütung, belegt mit Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren; ohne solche Zahlen höchstens 20 % unter der ordentlichen Prämie.
• Art. 90c KVV: Die Prämie besonderer Versicherungsformen beträgt mindestens 50 % der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung in derselben Region und Altersgruppe.

Wie die Überweisungspflicht, die Ausnahmen und die Folgen bei Verstössen im Einzelnen aussehen, regelt die Kasse in den Versicherungsbedingungen des Modells.

Beispiel: Standard gegen HMO bei derselben Kasse

Nadia ist 34 Jahre alt und wohnt in der Stadt Zürich. Sie vergleicht bei einer Kasse, der Atupri, das Standardmodell mit freier Arztwahl und das HMO-Modell. Beide mit Unfalldeckung (Prämien 2026, Gemeinde Zürich, Region 1, Erwachsene; Quelle BAG).

Franchise	Standardmodell	HMO-Modell	Differenz pro Monat	Differenz pro Jahr
CHF 300	CHF 623.70	CHF 517.70	CHF 106.00	CHF 1'272.00
CHF 2'500	CHF 495.40	CHF 389.40	CHF 106.00	CHF 1'272.00

Das Beispiel zeigt eine einzelne Kasse, keine Empfehlung. Bei anderen Kassen ist der Rabatt grösser oder kleiner. Welche Modelle es in deiner Gemeinde gibt und welches zu deinem Alltag passt, zeigen der Modell-Finder und der Prämienrechner.

Was bedeutet das für dich?

Prüfe vor dem Wechsel in ein HMO-Modell diese Fragen:

1. Liegt ein Zentrum in deiner Nähe? Du wirst es bei jeder Erkältung und jeder Überweisung brauchen. Kurze Wege und passende Öffnungszeiten sind wichtiger als ein paar Franken.
2. Willst du deine bisherige Ärztin behalten? Arbeitet sie nicht im Zentrum, verlierst du sie als erste Anlaufstelle. Dann passt eher ein Hausarztmodell, bei dem sie auf der Liste steht.
3. Brauchst du regelmässig Fachärzte? Bei einer laufenden Behandlung klärst du vorher, ob das Zentrum die bisherige Fachärztin weiter überweist.
4. Kennst du die Ausnahmen? Notfall, Frauenärztin, Augenarzt, Ferien: Lies die Bedingungen und speichere die Telefonnummer des Zentrums.

Den Einstieg kannst du jederzeit machen, auch mitten im Jahr. Zurück ins Standardmodell geht es nur auf den 1. Januar, mit Meldung bis 30. November. Alle Termine stehen unter Fristen.

Häufige Fehler

• Direkt zur Fachärztin gehen. Ohne Überweisung muss die Kasse nicht zahlen, ausser im Notfall oder bei einer vertraglichen Ausnahme.
• Den Notfall falsch verstehen. Ein Notfall ist eine Situation, in der sofort gehandelt werden muss. Eine seit Wochen bestehende Beschwerde am Wochenende ist meist keiner. Im Zweifel rufst du das Zentrum oder die Notfallnummer der Kasse an.
• Das Modell nur nach der Prämie wählen. Ein Zentrum, das du nie aufsuchst, kostet dich im Ernstfall Leistungen.
• Den Umzug vergessen. Wer aus dem Einzugsgebiet wegzieht, muss das der Kasse melden; das Modell kann dort nicht weitergeführt werden.
• HMO mit Zusatzversicherung verwechseln. Das HMO-Modell betrifft nur die Grundversicherung. Deine Zusatzversicherungen laufen unabhängig davon weiter.