Managed Care

Was ist Managed Care?

Managed Care bedeutet auf Deutsch «gesteuerte Versorgung». Gemeint sind Versicherungsmodelle in der Grundversicherung, bei denen du nicht direkt zu jeder beliebigen Ärztin gehst, sondern zuerst zu einer festgelegten Anlaufstelle. Diese Stelle koordiniert deine Behandlung: Sie behandelt dich selbst, überweist dich an Spezialistinnen oder ins Spital und behält den Überblick. Die Fachsprache nennt diese Rolle Gatekeeping.

In der Schweiz ist Managed Care kein eigenes Produkt, sondern der Oberbegriff für mehrere Modelle, die Kassen neben dem Standardmodell anbieten:

• Hausarztmodell: Erste Anlaufstelle ist eine selbst gewählte Hausärztin aus der Liste der Kasse.
• HMO: Erste Anlaufstelle ist eine HMO-Praxis, ein Gesundheitszentrum mit angestellten Ärztinnen.
• Telmed: Erste Anlaufstelle ist eine telefonische oder digitale medizinische Beratung.
• Ärztenetzwerk: Erste Anlaufstelle ist eine Praxis aus einem Ärztenetzwerk, das mit der Kasse zusammenarbeitet.

Im Gesetz heissen diese Modelle «Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer». Die Idee dahinter: Eine koordinierte Behandlung soll Kosten sparen. Die Kasse darf die Prämie senken, aber nur im Umfang der Kostenunterschiede, die das Modell tatsächlich bewirkt.

Wichtig: Managed Care betrifft nur die Grundversicherung nach KVG. Die Leistungen sind gesetzlich festgelegt und in jedem Modell gleich. Unterschiedlich ist der Weg zur Behandlung.

So funktioniert es

1. Modell wählen. Du wählst bei deiner Kasse ein Modell und, je nach Modell, eine Hausärztin, eine HMO-Praxis oder die Telemedizin-Stelle der Kasse.
2. Zuerst die Anlaufstelle. Bei gesundheitlichen Problemen kontaktierst du zuerst diese Stelle. Sie entscheidet, ob sie dich selbst behandelt oder überweist.
3. Überweisung. Brauchst du eine Spezialistin, erhältst du eine Überweisung. Viele Modelle verlangen, dass die Überweisung vor dem Termin vorliegt.
4. Ausnahmen. Notfälle sind immer ohne Überweisung möglich. Welche weiteren Ausnahmen gelten, steht in den Bedingungen deines Modells.
5. Folgen bei Verstössen. Die Kasse muss nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von den Leistungserbringern des Modells ausgeführt oder veranlasst werden. Was bei Verstössen genau passiert, regeln die Modellbedingungen der Kasse.

In ein Modell mit eingeschränkter Wahl kannst du jederzeit wechseln. Der Weg zurück ins Standardmodell oder zu einer anderen Kasse ist nur auf Ende Jahr möglich, mit den normalen Kündigungsfristen. Kassen können in solchen Modellen auch ganz oder teilweise auf Franchise und Selbstbehalt verzichten.

Rechtliche Grundlage

Art. 41 Abs. 4 KVG erlaubt dir, dein Wahlrecht im Einvernehmen mit der Kasse auf Leistungserbringer zu beschränken, die sie im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Die Kasse muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Der Artikel hält ausdrücklich fest: Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. Nach Art. 62 Abs. 1 KVG kann die Kasse für solche Versicherungen die Prämie senken.

Die Einzelheiten regelt die KVV. Art. 99 KVV erlaubt diese Versicherungsformen neben der ordentlichen Versicherung; nach Abs. 2 kann die Kasse ganz oder teilweise auf Franchise und Selbstbehalt verzichten. Art. 100 KVV regelt Bei- und Austritt: Die Modelle stehen allen Versicherten im Gebiet offen, der Wechsel hinein ist jederzeit möglich, der Wechsel hinaus nur auf Ende eines Kalenderjahres. Art. 101 KVV regelt die Prämien: Rabatte sind nur für Kostenunterschiede erlaubt, die auf die eingeschränkte Wahl und die Art der Entschädigung der Leistungserbringer zurückgehen, und müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens 5 Jahren belegt sein. Ohne solche Zahlen darf die Prämie höchstens 20 % unter jener des Standardmodells der gleichen Kasse liegen.

Beispiel: Standard oder Managed Care in Zürich

Lukas, 34, wohnt in der Stadt Zürich, hat eine Franchise von CHF 2'500 und ist mit Unfall versichert. Die Tabelle zeigt die mittlere Monatsprämie (Median) aller Angebote je Modellgruppe. Prämien 2026, Gemeinde Zürich (Region 1), Erwachsene, mit Unfall; Quelle BAG.

Was bedeutet das für dich?

Managed Care lohnt sich vor allem, wenn du bereit bist, zuerst eine feste Anlaufstelle zu kontaktieren. Stell dir diese Fragen:

1. Hast du eine Hausärztin, die auf der Liste der Kasse steht? Dann ist das Hausarztmodell oft ohne Umstellung möglich.
2. Brauchst du regelmässig Spezialisten? Dann brauchst du regelmässig Überweisungen. Kläre mit der Anlaufstelle, wie das läuft.
3. Bist du oft unterwegs oder willst du rasch Rat? Dann kann ein Telmed-Modell passen.
4. Hältst du dich an Regeln? Wer ohne Überweisung zum Spezialisten geht, riskiert, die Rechnung selbst zu bezahlen.

Der Modell-Finder hilft dir bei der Wahl. Die Prämien aller Modelle für deine Gemeinde zeigt der Prämienrechner, die Kassen im Einzelnen findest du unter Krankenkassen. Willst du auf das nächste Jahr die Kasse wechseln, erklärt die Seite Wechseln Fristen und Ablauf.

Häufige Fehler

• Nur auf den Rabatt schauen. Ein Modell, dessen Regeln du nicht einhältst, wird teuer, wenn die Kasse Rechnungen ablehnt.
• Die Überweisung vergessen. Ohne vorgeschriebene Überweisung muss die Kasse Termine bei Spezialisten nicht bezahlen.
• Glauben, die Leistungen seien kleiner. Die gesetzlichen Leistungen sind in jedem Modell gleich.
• Den Rückweg unterschätzen. Zurück ins Standardmodell geht es nur auf Ende Jahr.

Wie wir Prämien auswerten, erklären wir unter So rechnen wir.