Case Management

Was versteht man unter Case Management?

Case Management, auf Deutsch Fallführung, ist eine Methode der Versicherungen, einzelne schwierige Fälle persönlich zu begleiten. Eine Fachperson, meist mit Ausbildung in Pflege, Sozialarbeit oder Versicherung, übernimmt die Koordination rund um eine versicherte Person. Sie ist Ansprechpartnerin für dich, für die behandelnden Ärztinnen, für den Arbeitgeber und für andere Versicherungen.

Case Management kommt dort zum Einsatz, wo viele Beteiligte zusammenwirken müssen: nach einem schweren Unfall, bei einer Krebserkrankung, bei langer psychischer Erkrankung, bei mehreren chronischen Krankheiten oder wenn eine lange Arbeitsunfähigkeit droht. Ziel ist, dass die Behandlung ohne Lücken läuft, dass Leistungen rechtzeitig bewilligt werden und dass die Rückkehr an den Arbeitsplatz gelingt.

Im Schweizer Gesundheitswesen gibt es Case Management bei mehreren Akteuren:

• Krankentaggeldversicherer: Sie zahlen während einer Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld und haben ein direktes Interesse an einer raschen Wiedereingliederung. Die Krankentaggeldversicherung ist meist ein Kollektivvertrag des Arbeitgebers nach VVG.
• Unfallversicherer nach UVG: Nach schweren Unfällen begleiten sie Heilung, Rehabilitation und Rückkehr an die Arbeit.
• Invalidenversicherung (IV): Die IV-Stellen führen die gesetzlich geregelte Früherfassung und Frühintervention durch, um eine Invalidität zu verhindern.
• Krankenkassen: Einige Kassen bieten in der Grund- oder Zusatzversicherung Programme für komplexe oder chronische Krankheiten an, oft unter anderen Namen wie Gesundheits- oder Behandlungscoaching.

Abzugrenzen ist Case Management von Managed Care. Managed Care bezeichnet Versicherungsmodelle mit eingeschränkter Arztwahl, die für alle Versicherten eines Tarifs gelten. Case Management dagegen setzt beim einzelnen Fall an und ist keine Modellwahl. Ebenso zu unterscheiden ist der Vertrauensarzt: Er prüft medizinisch, ob eine Kasse leisten muss, und berät die Kasse. Die Fallführerin koordiniert, entscheidet aber weder medizinisch noch über die Leistungspflicht allein.

So funktioniert es

Ein Case Management läuft typischerweise in fünf Schritten ab. Die Bezeichnungen unterscheiden sich je nach Versicherung, das Muster ist ähnlich:

1. Auslösung: Die Versicherung erkennt einen Fall mit Koordinationsbedarf, etwa weil die Arbeitsunfähigkeit mehrere Wochen dauert, eine teure Behandlung ansteht oder mehrere Versicherungen beteiligt sind. Auch du selbst, der Arbeitgeber oder die Ärztin können eine Fallführung anregen.
2. Erstgespräch und Einwilligung: Die Fallführerin erklärt dir Zweck und Ablauf. Für den Austausch von Informationen mit Ärzten, Arbeitgeber und anderen Versicherungen braucht es deine Ermächtigung. Du kannst sie auf einzelne Stellen oder Themen beschränken.
3. Situationsanalyse: Gemeinsam wird festgehalten, was medizinisch läuft, welche Einschränkungen bestehen, wie die Arbeitssituation aussieht und welche Versicherungen zuständig sind.
4. Plan und Koordination: Ein Massnahmenplan mit Zielen und Terminen entsteht, zum Beispiel ein stufenweiser Wiedereinstieg mit 50 % Pensum, eine Anpassung des Arbeitsplatzes oder die Organisation einer Rehabilitation. Die Fallführerin holt Kostengutsprachen ein und stimmt sich mit den anderen Stellen ab.
5. Abschluss: Das Case Management endet, wenn die Ziele erreicht sind, wenn keine Fortschritte mehr möglich sind oder wenn eine andere Stelle, etwa die IV, die Führung übernimmt.

Bei der IV ist der Ablauf gesetzlich festgelegt. Zur Früherfassung melden können sich die versicherte Person selbst, Familienangehörige im gleichen Haushalt, der Arbeitgeber, die behandelnden Ärztinnen, der Krankentaggeldversicherer, der Unfallversicherer und weitere Stellen. Wer dich meldet (ausser du selbst oder deine gesetzliche Vertretung), muss dich vorher informieren. Die IV-Stelle klärt deine Situation ab und entscheidet spätestens 30 Tage nach Eingang der Meldung, ob Massnahmen der Frühintervention angezeigt sind. Solche Massnahmen sind zum Beispiel Anpassungen des Arbeitsplatzes, Ausbildungskurse, Berufsberatung oder Beratung und Begleitung.

Rechtliche Grundlage

Für die Krankenkasse gibt es keine gesetzliche Definition des Case Managements. Weder das KVG noch die KVV verwenden den Begriff. Kassen bieten es als Teil ihrer Leistungsprüfung und Kundenbetreuung an. In der Zusatz- und Krankentaggeldversicherung nach VVG ergibt sich der Rahmen aus Police und Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

Mehrere Normen bilden trotzdem den Rahmen:

• Art. 28 ATSG verpflichtet Versicherte und Arbeitgeber, beim Vollzug der Sozialversicherungsgesetze unentgeltlich mitzuwirken. Wer Leistungen beansprucht, muss die nötigen Auskünfte erteilen und die betroffenen Stellen im Einzelfall zur Auskunft ermächtigen (Abs. 2 und 3).
• Art. 43 ATSG verpflichtet den Versicherungsträger, die nötigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Kommst du den Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, kann er nach schriftlicher Mahnung und Bedenkzeit aufgrund der Akten entscheiden (Abs. 3).
• Art. 57 KVG regelt die Stellung der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und geben den Stellen der Kasse nur die Angaben weiter, die für den Entscheid über die Leistungspflicht, die Vergütung, den Risikoausgleich oder eine Verfügung nötig sind (Abs. 5 und 7).
• Art. 3a–3c IVG regeln Beratung, Früherfassung, Meldung und Verfahren der IV. Nach Art. 3c Abs. 5 IVG informiert die IV-Stelle unter anderem den Krankentaggeldversicherer, den Krankenversicherer und den Unfallversicherer, ob Frühintervention angezeigt ist, leitet aber die medizinischen Unterlagen nicht weiter.
• Art. 7d IVG zählt die Massnahmen der Frühintervention auf und hält fest, dass kein Rechtsanspruch besteht. Art. 1quater IVV setzt die Frist von 30 Tagen für den Entscheid, Art. 1octies IVV begrenzt die Kosten auf CHF 20'000 pro Person.

Für die Bearbeitung von Gesundheitsdaten gelten zudem die Bestimmungen der einzelnen Sozialversicherungsgesetze und des Datenschutzgesetzes. Gesundheitsdaten sind nach Art. 5 Bst. c DSG besonders schützenswerte Personendaten.

Beispiel: Wiedereinstieg nach einer Operation

Sandra, 47, arbeitet 100 % als Sachbearbeiterin. Nach einer Rückenoperation ist sie ab 1. März 2026 zu 100 % arbeitsunfähig. Ihr Arbeitgeber hat eine kollektive Krankentaggeldversicherung. Nach sechs Wochen meldet sich eine Case Managerin der Taggeldversicherung bei ihr. Die Zeitpunkte und Beträge im Beispiel sind fiktiv, die Fristen und Obergrenzen stammen aus IVG und IVV.

Was bedeutet das für dich?

Wenn sich eine Case Managerin bei dir meldet, ist das kein Misstrauensvotum. Es lohnt sich aber, bewusst mitzuentscheiden:

1. Frag nach Auftrag und Rolle. Für welche Versicherung arbeitet die Person? Was ist das Ziel? Wer erhält welche Informationen?
2. Begrenze die Ermächtigung. Du kannst die Vollmacht auf bestimmte Stellen, Themen und eine Dauer einschränken. Unterschreibe keine Blankovollmacht, ohne sie zu lesen.
3. Behalte die medizinische Führung. Therapieentscheide triffst du mit deinen Ärztinnen. Die Fallführung organisiert, sie verordnet nicht.
4. Dokumentiere Absprachen. Halte fest, was vereinbart wurde, etwa Pensum, Termine und zuständige Stellen.
5. Hol dir Unterstützung bei Konflikten. Bei Streit mit der Krankenkasse hilft die Ombudsstelle Krankenversicherung, bei Entscheiden der Sozialversicherungen der Rechtsweg mit Einsprache und Beschwerde.

Ob und wie eine Kasse Case Management oder Programme für chronische Krankheiten anbietet, siehst du in den Steckbriefen der Krankenkassen. Wer häufig und über längere Zeit behandelt wird, kann zudem prüfen, ob ein Modell mit fester Erstanlaufstelle passt: Die Prämien dazu vergleichst du im Prämienrechner, die Übergänge beim Kassenwechsel stehen unter Kasse wechseln. Hast du Fragen zu deiner Versicherungssituation, kannst du über Beratung anfragen Kontakt aufnehmen.

Häufige Fehler

• Case Management mit Kontrolle verwechseln. Die Fallführerin prüft nicht, ob du «wirklich krank» bist. Das ist Aufgabe des vertrauensärztlichen Dienstes, nach klaren gesetzlichen Regeln.
• Pauschale Vollmachten unterschreiben. Eine unbeschränkte Entbindung vom Arztgeheimnis ist selten nötig. Beschränke sie auf das, was für den Fall erforderlich ist.
• Die IV-Meldung scheuen. Früherfassung ist keine Rentenanmeldung. Sie öffnet den Zugang zu Frühinterventionen wie Arbeitsplatzanpassungen oder Coaching.
• Mitwirkung verweigern, ohne die Folgen zu kennen. Wer Sozialversicherungsleistungen will und unentschuldbar nicht mitwirkt, riskiert nach Mahnung einen Entscheid nach Aktenlage.
• Auf einen Rechtsanspruch pochen. Auf Frühintervention besteht kein Rechtsanspruch; die IV entscheidet im Einzelfall.

Wie wir mit Quellen und Gesetzesartikeln arbeiten, erklären wir unter So rechnen wir.