Ärztenetzwerk

Was ist ein Ärztenetzwerk?

Ein Ärztenetzwerk ist ein Verbund von Arztpraxen, meist Hausärztinnen und Hausärzte, die mit einer oder mehreren Krankenkassen einen Vertrag abgeschlossen haben. Die Kasse bietet darauf ein Versicherungsmodell der Grundversicherung an: Du verpflichtest dich, bei gesundheitlichen Anliegen zuerst eine Ärztin oder einen Arzt aus dem Netz aufzusuchen. Braucht es eine Fachärztin, eine Therapie oder einen Spitalaufenthalt, weist dich das Netz weiter. Im Gegenzug zahlst du eine tiefere Prämie.

Das Ärztenetzwerk gehört zu den Modellen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer, oft unter dem Oberbegriff Managed Care zusammengefasst. Verwandt sind die HMO, bei der die Ärztinnen und Ärzte in einem gemeinsamen Gesundheitszentrum arbeiten, und das Hausarztmodell, bei dem du eine einzelne Praxis wählst. Das Ärztenetz verbindet selbständige Praxen, die nach gemeinsamen Regeln zusammenarbeiten.

Der Begriff ist kein Gesetzesbegriff. Das Gesetz spricht von «Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer». Wie ein Modell genau heisst und welche Praxen dazugehören, legt jede Kasse selbst fest. Zwei Angebote mit ähnlichem Namen können deshalb unterschiedlich funktionieren.

Das Ärztenetzwerk betrifft nur die Grundversicherung. Deine Zusatzversicherungen laufen unabhängig davon weiter.

So funktioniert es

Der Ablauf folgt dem Prinzip des Gatekeeping: Eine Stelle entscheidet, welche Behandlung als Nächstes sinnvoll ist.

1. Praxis wählen: Du wählst beim Abschluss eine Praxis aus dem Netz. Die Liste stellt die Kasse zur Verfügung.
2. Zuerst ins Netz: Bei Beschwerden gehst du zuerst dorthin. Die Ärztin behandelt dich selbst oder stellt eine Überweisung aus.
3. Überweisung: Die Überweisung gilt für eine bestimmte Fachärztin oder Behandlung und oft für eine begrenzte Dauer oder Anzahl Konsultationen. Die Regeln stehen in den Bedingungen der Kasse.
4. Ausnahmen: Notfälle sind immer ausgenommen. Manche Kassen nehmen zusätzlich einzelne Fachgebiete aus, etwa gynäkologische Vorsorge oder Augenkontrollen. Prüfe das in den Bedingungen deiner Kasse.

Hältst du dich nicht an die Regeln, darf die Kasse die Kosten ablehnen. Das Gesetz erlaubt ihr, nur Leistungen zu zahlen, die vom Netz erbracht oder veranlasst wurden. Was bei wiederholten Verstössen gilt, etwa ein Wechsel ins Standardmodell, regeln die Bedingungen der Kasse.

Die Prämie darf tiefer sein, wenn das Modell tiefere Kosten verursacht. Das Gesetz erlaubt Rabatte aber nur für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl und die Art der Vergütung zurückgehen, nicht auf einen gesünderen Versichertenbestand. Die Kasse muss sie mit Zahlen aus mindestens fünf Rechnungsjahren belegen. Hat sie diese noch nicht, darf die Prämie höchstens 20 % unter ihrer Standardprämie liegen.

Die Kasse darf im Netzwerk-Modell zudem ganz oder teilweise auf Franchise und Selbstbehalt verzichten. Ob sie das tut, steht im Angebot.

Rechtliche Grundlage

Grundlage ist Art. 41 Abs. 4 KVG: Versicherte können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.

Art. 62 Abs. 1 KVG erlaubt der Kasse, für solche Versicherungen die Prämien zu senken. Die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) regelt die Einzelheiten:

• Art. 99 KVV: Die Kasse kann Modelle mit eingeschränkter Wahl neben der ordentlichen Versicherung anbieten und dabei ganz oder teilweise auf Franchise und Selbstbehalt verzichten (Abs. 2).
• Art. 100 KVV: Die Modelle stehen allen Versicherten im Gebiet offen, in dem die Kasse sie anbietet. Der Wechsel vom Standardmodell in ein solches Modell ist jederzeit möglich (Abs. 2). Der Wechsel in ein anderes Modell oder zu einer anderen Kasse ist mit den Kündigungsfristen nach Art. 7 KVG auf Ende Kalenderjahr möglich (Abs. 3).
• Art. 101 KVV: Die Modelle sind keine eigenen Risikogemeinschaften. Rabatte sind nur für Kostenunterschiede zulässig, die auf die eingeschränkte Wahl oder die Vergütung der Leistungserbringer zurückgehen, belegt mit Zahlen aus mindestens fünf Rechnungsjahren (Abs. 2). Fehlen diese, liegt die Prämie höchstens 20 % unter der ordentlichen Prämie der Kasse (Abs. 3).

Die genauen Regeln deines Modells, etwa zu Überweisungen und Ausnahmen, stehen in den Zusatzbedingungen der Kasse. Sie sind Teil deines Vertrags.

Beispiel: Standardmodell und Hausarzt/HMO in Zürich

Sara, 34, wohnt in der Stadt Zürich, hat Franchise CHF 300 und vergleicht die Modelle. Die Zahlen stammen aus den Prämien 2026 für die Gemeinde Zürich (Region 1), Erwachsene, mit Unfall; Quelle BAG. Das BAG fasst Hausarzt-, HMO- und Netzwerk-Modelle in einer Gruppe zusammen.

Was bedeutet das für dich?

• Praxis zuerst: Prüfe, ob deine heutige Hausärztin zu einem Netz gehört und welche Kassen mit diesem Netz zusammenarbeiten. Das ist oft wichtiger als der Rabatt.
• Bedingungen lesen: Achte auf die Regeln zu Überweisungen, Ausnahmen (Frauenärztin, Augenarzt, Kinderarzt), Notfällen und Sanktionen.
• Prämien vergleichen: Im Prämienrechner siehst du alle Angebote deiner Gemeinde mit ihrem Modell. Welches Modell zu deinem Alltag passt, klärt der Modell-Finder.
• Wechsel planen: In ein Netzwerk-Modell deiner Kasse kannst du jederzeit wechseln. Für einen Kassenwechsel gelten die Fristen unter Kasse wechseln.
• Kassen kennen: Kennzahlen und Modelle der einzelnen Kassen findest du unter Krankenkassen.

Häufige Fehler

• Direkt zur Fachärztin gehen. Ohne Überweisung darf die Kasse die Kosten ablehnen, auch wenn die Behandlung sinnvoll war.
• Annehmen, alle Netzwerk-Modelle seien gleich. Überweisungsregeln und Ausnahmen unterscheiden sich von Kasse zu Kasse. Massgebend sind die Zusatzbedingungen.
• Nur auf den Rabatt schauen. Wenn keine passende Praxis im Netz ist oder du regelmässig verschiedene Fachärzte brauchst, kann der Aufwand den Rabatt aufwiegen.
• Das Modell mit der Zusatzversicherung verwechseln. Das Ärztenetzwerk gilt nur für die Grundversicherung. Zusatzversicherungen haben eigene Regeln.

Wie wir Prämien nach Modell auswerten, erklären wir unter So rechnen wir.