Hausarztmodell

Was ist das Hausarztmodell?

Das Hausarztmodell ist eine Variante der obligatorischen Grundversicherung. Du verpflichtest dich, bei gesundheitlichen Fragen zuerst deine gewählte Hausarztpraxis aufzusuchen. Die Ärztin oder der Arzt behandelt dich selbst oder überweist dich an eine Fachärztin, ins Spital oder in eine Therapie. Man nennt diese Rolle «Türhüter» oder Gatekeeping: Eine Stelle koordiniert deine Behandlung, damit Doppeluntersuchungen und unnötige Facharztbesuche wegfallen.

Das Gesetz spricht nicht von «Hausarztmodell», sondern von einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer. Das BAG zählt dazu drei Formen: das Hausarztmodell, die HMO und die telemedizinische Beratung, also das Telmed-Modell. Alle drei gehören zu den alternativen Versicherungsmodellen, die Kassen neben dem Standardmodell anbieten dürfen.

Wichtig ist die Abgrenzung zur Zusatzversicherung: Das Hausarztmodell ist keine Zusatzversicherung und kein Vertrag nach VVG. Es bleibt Grundversicherung nach KVG. Die versicherten Leistungen sind deshalb genau dieselben wie im Standardmodell. Was sich ändert, ist nur der Weg zu den Leistungen und die Prämie. Auch Franchise und Selbstbehalt gelten wie gewohnt, ausser die Kasse verzichtet in ihrem Tarif ganz oder teilweise darauf, was die Verordnung ausdrücklich erlaubt.

Das Hausarztmodell kann jede Person abschliessen, die im Gebiet wohnt, in dem die Kasse das Modell anbietet. Das gilt für Erwachsene, junge Erwachsene und Kinder. Für Kinder ist die Hausarztpraxis oft eine Kinderarztpraxis. Wer in einem EU- oder EFTA-Staat oder im Vereinigten Königreich wohnt, etwa als Grenzgängerin, kann nach Angaben des BAG keine besonderen Versicherungsformen wählen.

So funktioniert es

Beim Abschluss wählst du eine Hausarztpraxis aus der Liste deiner Kasse. Die Liste ist tarifabhängig: Manche Kassen lassen fast alle Hausarztpraxen einer Region zu, andere nur Praxen aus bestimmten Ärztenetzwerken. Deshalb bieten Kassen das Modell nicht überall an. Das BAG veröffentlicht mit den Prämiendaten eine Liste der Einzugsgebiete, also der Gemeinden, in denen ein bestimmter Hausarzt- oder HMO-Tarif erhältlich ist.

Brauchst du medizinische Hilfe, gehst du zuerst zu dieser Praxis. Braucht es eine Fachärztin, stellt die Praxis eine Überweisung aus. Diese meldet sie meist direkt der Kasse. Ohne Überweisung riskierst du, dass die Kasse die Rechnung nicht oder nur gekürzt übernimmt. Wie streng die Kasse das handhabt, steht in den Versicherungsbedingungen deines Tarifs, nicht im Gesetz.

Die meisten Tarife kennen Ausnahmen, für die du keine Überweisung brauchst, zum Beispiel Notfälle. Welche Ausnahmen genau gelten, ist von Kasse zu Kasse verschieden. Lies die Bedingungen deshalb vor dem Abschluss und frag bei Unklarheiten nach, bevor du einen Termin bei einer Spezialistin abmachst.

Der Lohn für diese Einschränkung ist eine tiefere Prämie. Die Kasse darf den Rabatt aber nicht frei festlegen. Er muss auf echten Kostenunterschieden beruhen, die durch die eingeschränkte Wahl entstehen, und nicht darauf, dass im Modell vor allem gesunde Personen versichert sind. Solange eine Kasse keine Erfahrungszahlen aus fünf Rechnungsjahren hat, darf die Prämie höchstens 20 % unter der Prämie ihrer ordentlichen Versicherung liegen. Wie gross der Unterschied bei deiner Kasse wirklich ist, zeigt der Prämienrechner für deine Gemeinde, Franchise und alle Modelle.

Wechseln: rein jederzeit, raus auf Ende Jahr

Vom Standardmodell in ein Hausarztmodell kannst du jederzeit wechseln, auch mitten im Jahr. Umgekehrt ist es strenger: Zurück ins Standardmodell, in ein anderes Modell oder zu einer anderen Kasse geht es nur auf Ende Kalenderjahr. Nach der Mitteilung der neuen Prämie muss deine Meldung bis 30. November bei der Kasse sein. Die Termine im Überblick findest du unter Fristen.

Rechtliche Grundlage

Art. 41 Abs. 4 KVG erlaubt es Versicherten, ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit der Kasse auf Leistungserbringer zu beschränken, die die Kasse im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Die Kasse muss dann nur die Kosten der Leistungen übernehmen, die diese Leistungserbringer ausführen oder veranlassen. Der letzte Satz ist für dich zentral: «Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.»

Art. 62 Abs. 1 KVG erlaubt der Kasse, für solche Versicherungen die Prämie zu senken. Die Einzelheiten stehen in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV):

• Art. 99 KVV: Kassen dürfen neben der ordentlichen Versicherung Modelle mit eingeschränkter Wahl betreiben. Nach Abs. 2 dürfen sie dabei ganz oder teilweise auf Franchise und Selbstbehalt verzichten.
• Art. 100 KVV: Das Modell steht allen offen, die im Tätigkeitsgebiet wohnen (Abs. 1). Der Eintritt ist jederzeit möglich (Abs. 2), der Austritt nur auf Ende Kalenderjahr mit den Kündigungsfristen von Art. 7 KVG (Abs. 3).
• Art. 101 KVV: Rabatte sind nur für Kostenunterschiede zulässig, die aus der eingeschränkten Wahl oder der besonderen Vergütung der Ärztinnen folgen, belegt mit Erfahrungszahlen aus mindestens fünf Rechnungsjahren (Abs. 2). Ohne solche Zahlen gilt die Grenze von 20 % (Abs. 3).

Was bei einem Verstoss gegen die Modellregeln passiert, regelt das Gesetz nicht. Das legen die Versicherungsbedingungen des Tarifs fest.

Beispiel: Prämien 2026 in der Stadt Bern

Lea ist 36 Jahre alt, wohnt in der Stadt Bern und vergleicht die Modelle. Die Tabelle zeigt die mittlere Monatsprämie (Median) aller Angebote je Modelltyp. Grundlage: Prämien 2026, Gemeinde Bern (Region 1), Erwachsene, Jahrgang 1990, mit Unfall; Quelle BAG. Hausarzt- und HMO-Tarife sind in dieser Auswertung zusammengefasst, weil beide über eine feste Erstanlaufstelle laufen.

Der Median vergleicht Angebote verschiedener Kassen. Für deine Entscheidung zählt der Unterschied bei der Kasse, die du tatsächlich wählst, und ob deine Wunschpraxis auf deren Liste steht. Im Prämienrechner siehst du für deine Gemeinde jedes Modell jeder Kasse nebeneinander; die Steckbriefe unter Krankenkassen zeigen, welche Modelle eine Kasse führt.

Was bedeutet das für dich?

Das Hausarztmodell lohnt sich vor allem, wenn du bereits eine Hausärztin hast, der du vertraust, und diese Praxis bei einer Kasse auf der Liste steht. Dann änderst du an deinem Alltag wenig und zahlst weniger Prämie. Stell dir vor dem Wechsel vier Fragen:

1. Steht meine Praxis auf der Liste? Frag die Kasse oder deine Praxis, welchen Netzwerken und Tarifen sie angeschlossen ist.
2. Wie oft gehe ich direkt zu Spezialisten? Wer regelmässig bei mehreren Fachärzten in Behandlung ist, braucht für jede neue Behandlungsserie eine Überweisung. Das ist machbar, braucht aber Organisation.
3. Welche Ausnahmen gelten? Prüfe in den Bedingungen, wofür du keine Überweisung brauchst und was bei einem Verstoss passiert.
4. Bin ich oft unterwegs? Wohnst du unter der Woche an einem anderen Ort, kann eine telefonische Erstberatung praktischer sein als eine feste Praxis.

Weil du jederzeit ins Hausarztmodell wechseln kannst, musst du nicht bis Ende November warten. Der Rückweg ins Standardmodell ist aber nur auf den 1. Januar möglich. Probier das Modell deshalb nicht «auf Zeit», wenn du schon weisst, dass du im laufenden Jahr frei zu verschiedenen Spezialistinnen gehen willst. Willst du gleichzeitig die Kasse wechseln, hilft dir die Übersicht unter Kasse wechseln. Welches Modell zu deinem Alltag passt, klärt der Modell-Finder mit wenigen Fragen.

Häufige Fehler

• Ohne Überweisung zur Spezialistin gehen. Das kann dazu führen, dass die Kasse die Rechnung nicht übernimmt. Hol die Überweisung vor dem Termin ein.
• Die Hausarztpraxis nicht prüfen. Wer ein Modell abschliesst, bei dem die eigene Praxis nicht auf der Liste steht, muss die Ärztin wechseln oder das Modell auf Ende Jahr wieder verlassen.
• Den Rückwechsel zu spät melden. Zurück ins Standardmodell geht es nur auf den 1. Januar, und die Meldung muss nach der Prämienmitteilung bis 30. November bei der Kasse sein.
• Hausarztmodell mit Zusatzversicherung verwechseln. Die Modellregeln gelten nur für die Grundversicherung. Deine Zusatzversicherungen laufen unabhängig davon weiter.
• Nur auf den Rabatt schauen. Ein grosser Rabatt nützt wenig, wenn du ständig an die Grenzen des Modells stösst. Prüfe zuerst, ob der Ablauf zu deinem Alltag passt.

Wie wir Prämien auswerten und Mediane berechnen, erklären wir unter So rechnen wir.