Pauschaltarif

Was ist ein Pauschaltarif?

Ein Pauschaltarif ist eine Art, medizinische Leistungen zu vergüten: Für eine bestimmte Behandlung gibt es einen festen Betrag, eine Pauschale. Alles, was zur Behandlung gehört, ist darin enthalten, etwa ärztliche Arbeit, Pflege, Material, Medikamente während der Behandlung und Laboranalysen. Es spielt keine Rolle, ob im Einzelfall etwas mehr oder etwas weniger Aufwand anfällt.

Das Gegenstück ist der Einzelleistungstarif. Dort wird jede Leistung einzeln mit Taxpunkten bewertet und abgerechnet. Bis Ende 2025 funktionierte die ambulante Arztabrechnung in der Schweiz hauptsächlich so, mit dem seit 2004 geltenden Tarif TARMED. Seit 01.01.2026 gelten stattdessen der Einzelleistungstarif TARDOC und für bestimmte Behandlungen die ambulanten Pauschalen.

Im Spital sind Pauschalen seit Langem die Regel. Stationäre Behandlungen in der Akutsomatik werden mit Fallpauschalen nach SwissDRG abgerechnet: Jeder Spitalaufenthalt wird anhand von Diagnose, Behandlung und weiteren Merkmalen einer Fallgruppe zugeordnet, und jede Fallgruppe hat ein festes Kostengewicht.

Das Gesetz unterscheidet zwei Formen. Eine Patientenpauschale vergütet die Behandlung einer einzelnen Person, wie bei SwissDRG oder den ambulanten Pauschalen. Eine Versichertenpauschale vergütet die Versorgung einer ganzen Gruppe von Versicherten, zum Beispiel pro Kopf und Jahr in einem Ärztenetz.

So funktioniert es

Die Tarifpartner, also Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer, vereinbaren die Pauschalen in einem Tarifvertrag. Für ambulante Patientenpauschalen muss es eine einzige gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur geben, die der Bundesrat genehmigt. Können sich die Partner nicht einigen, legt der Bundesrat die Struktur fest.

Für die ambulanten Arzttarife haben die Tarifpartner FMH, H+ und prio.swiss die Organisation ambulante Arzttarife (OAAT AG) gegründet. Sie entwickelt TARDOC und die ambulanten Pauschalen weiter. Der Bundesrat hat das Gesamt-Tarifsystem am 30.04.2025 genehmigt und am 05.11.2025 Anpassungen, etwa für Notfallstationen und Wundbehandlungen. Beides gilt seit 01.01.2026. Der Wechsel muss kostenneutral sein; das BAG überwacht Menge und Kosten.

Wenn eine Behandlung unter eine ambulante Pauschale fällt, muss jede Arztpraxis und jedes Spital sie auch so abrechnen. Das schreibt das Gesetz seit der Einführung einer genehmigten Struktur vor. Regional dürfen die Tarifpartner für bestimmte Behandlungen eigene Pauschalen vereinbaren, wenn regionale Gegebenheiten es erfordern; die nationale Struktur geht aber vor.

Für dich als versicherte Person bleibt die Kostenbeteiligung gleich. Die Pauschale ist ein Rechnungsbetrag wie jeder andere: Sie zählt an die Franchise, danach zahlst du 10 % Selbstbehalt bis zum Höchstbetrag. Im Spital kommt der Beitrag von CHF 15 pro Tag dazu.

Rechtliche Grundlage

Art. 43 Abs. 2 KVG nennt die zulässigen Tarifarten: Zeittarif (Bst. a), Einzelleistungstarif mit Taxpunkten (Bst. b) und pauschale Vergütungen, den Pauschaltarif (Bst. c). Nach Art. 43 Abs. 3 KVG kann sich der Pauschaltarif auf die Behandlung je Patientin oder Patient (Patientenpauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Versichertenpauschale) beziehen.

Art. 43 Abs. 5 KVG verlangt, dass Einzelleistungstarife und ambulante Patientenpauschaltarife auf je einer einzigen gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Nach Abs. 5ter müssen alle Leistungserbringer eine genehmigte Struktur für ambulante Pauschalen anwenden; Abs. 5quater erlaubt regionale Pauschalen. Für stationäre Behandlungen schreibt Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen vor, in der Regel Fallpauschalen, leistungsbezogen und auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Die Kostenbeteiligung auf alle Rechnungen regelt Art. 64 KVG.

Beispiel: ambulanter Eingriff mit Pauschale

Reto ist 45 Jahre alt und lässt 2026 einen kleinen ambulanten Eingriff im Spital durchführen. Die Behandlung fällt unter eine ambulante Pauschale. Der Betrag von CHF 1'200 ist für die Rechnung angenommen; Franchise, Selbstbehalt und Höchstbetrag sind die gesetzlichen Werte. Reto hat im laufenden Jahr noch keine anderen Rechnungen gehabt.

Franchise	Franchise-Anteil	Selbstbehalt 10 %	Retos Anteil	Anteil Krankenkasse
CHF 300	CHF 300	CHF 90	CHF 390	CHF 810
CHF 1'000	CHF 1'000	CHF 20	CHF 1'020	CHF 180
CHF 2'500	CHF 1'200	CHF 0	CHF 1'200	CHF 0

Der Tarif bestimmt, was die Behandlung kostet, deine Franchise bestimmt, wie viel davon du trägst. Die Prämien 2026 für jede Franchise zeigt der Prämienrechner.

Was bedeutet das für dich?

Pauschalen musst du nicht selbst berechnen, aber du kannst sie verstehen und prüfen:

1. Rechnung lesen. Achte auf den Tarifcode: 005 für ambulante Pauschalen, 007 für TARDOC. Eine Pauschale fasst die ganze Behandlung in einer Position zusammen.
2. Doppelte Abrechnung erkennen. Leistungen, die in der Pauschale enthalten sind, dürfen nicht zusätzlich einzeln verrechnet werden. Fällt dir das auf, frag beim Leistungserbringer oder bei der Kasse nach.
3. Die Franchise passend wählen. Weil eine Pauschale einen grösseren Betrag auf einmal auslösen kann, lohnt sich vor einem geplanten Eingriff ein Blick auf deine Franchise. Einen Wechsel zu einer tieferen Franchise meldest du bis 30. November auf den 1. Januar; die Termine stehen unter Fristen.

Die Kassen und ihre Kennzahlen findest du unter Krankenkassen. Die Tarife der Grundversicherung erklärt das Glossar Begriff für Begriff.

Häufige Fehler

• Pauschale mit Festpreis für dich verwechseln. Die Pauschale ist der Preis für die Kasse; deine Kostenbeteiligung kommt nach den üblichen Regeln dazu.
• Glauben, Pauschalen gebe es nur im Spital. Seit 01.01.2026 gibt es sie auch für bestimmte ambulante Behandlungen.
• Eine Pauschale für zu hoch halten, weil der Eingriff kurz war. Die Pauschale deckt den durchschnittlichen Aufwand; im Einzelfall kann er darunter oder darüber liegen.
• Den Spitalbeitrag übersehen. Bei stationären Aufenthalten zahlst du zusätzlich CHF 15 pro Tag.