Ambulante Pauschalen

Was sind ambulante Pauschalen?

Ambulante Pauschalen sind feste Beträge für eine ganze ambulante Behandlung in der Grundversicherung. Ambulant heisst: Du gehst am selben Tag wieder nach Hause, ohne Übernachtung im Spital. Statt jede Minute, jede Untersuchung und jedes Material einzeln abzurechnen, stellt der Leistungserbringer einen einzigen Preis für die Behandlung in Rechnung. Das Gesetz nennt das einen Patientenpauschaltarif.

Seit dem 01.01.2026 gilt in der Schweiz ein neues Tarifsystem für ambulante ärztliche Leistungen. Es besteht aus zwei Teilen: dem Einzelleistungstarif TARDOC und einer Tarifstruktur mit rund 300 ambulanten Pauschalen. Beide zusammen ersetzen den TARMED, der rund 20 Jahre lang galt. Erarbeitet haben das System die Tarifpartner, also die Verbände der Ärzteschaft, der Spitäler und der Versicherer. Für die Pflege und Weiterentwicklung ist die Organisation ambulante Arzttarife (OAAT AG) zuständig.

Die Pauschalen betreffen laut BAG vor allem standardisierbare Eingriffe, für die eine aufwendige Infrastruktur nötig ist, etwa Arthroskopien oder Operationen am grauen Star, die meist im spitalambulanten Bereich stattfinden. Eine Pauschale umfasst alle Leistungen, die zur Behandlung gehören, einschliesslich Medikamente, Implantate und Laboranalysen.

Abzugrenzen sind die ambulanten Pauschalen von den stationären Fallpauschalen nach SwissDRG, die seit Jahren im Spital gelten, wenn du dort übernachtest. Der allgemeine Begriff für pauschale Vergütungen ist Pauschaltarif. Zusatzversicherungen nach VVG sind von den Pauschalen nicht direkt betroffen; sie haben eigene Verträge mit den Leistungserbringern.

So funktioniert es

Das Gesamtsystem folgt einer einfachen Regel: Jede Behandlung wird entweder über TARDOC oder über eine ambulante Pauschale abgerechnet. Eine gemischte Abrechnung ist nicht zulässig. Gibt es für eine Behandlung eine vom Bundesrat genehmigte Pauschale, müssen alle Leistungserbringer sie für diese Behandlung anwenden.

Die Höhe einer Pauschale beruht auf den tatsächlichen Durchschnittskosten solcher Behandlungen in Schweizer Spitälern. Dauert ein Eingriff länger oder kürzer als der Durchschnitt, bleibt der Betrag gleich. Das soll die Abrechnung vereinfachen und den Anreiz verringern, möglichst viele Einzelleistungen abzurechnen.

Auf deiner Rechnung erkennst du eine ambulante Pauschale am Tarifcode 005. Du siehst den Gesamtbetrag, aber keine einzelnen Medikamentenpreise, weil diese im Pauschalbetrag enthalten sind. Wie sich Pauschalen zusammensetzen, zeigt die OAAT in ihrem Tarifbrowser.

Für die Einführung gilt ein Rahmen: Der Bundesrat hat die Tarifstrukturen am 30.04.2025 für drei Jahre genehmigt und am 05.11.2025 Anpassungen gutgeheissen. Das Gesetz verlangt, dass der Wechsel des Tarifmodells an sich kostenneutral verläuft. Im Einführungsjahr muss die neue Tarifstruktur dasselbe Leistungsvolumen ergeben wie die alte; danach gilt ein jährlicher Wachstumskorridor. Beschwerden gegen die Pauschalen ist das Bundesverwaltungsgericht am 22.01.2026 nicht eingetreten; dieser Entscheid ist endgültig.

Rechtliche Grundlage

Die Grundlage steht in Art. 43 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG). Nach Art. 43 Abs. 2 Bst. c KVG kann ein Tarif pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif). Art. 43 Abs. 3 KVG präzisiert, dass sich ein Pauschaltarif auf die Behandlung je Patientin oder Patient beziehen kann (Patientenpauschale).

Art. 43 Abs. 5 KVG verlangt, dass Einzelleistungstarife und auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife je auf einer einzigen, gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Nach Abs. 5ter muss eine genehmigte Pauschalstruktur von allen Leistungserbringern für die entsprechenden Behandlungen angewandt werden. Abs. 5quater erlaubt den Tarifpartnern für bestimmte Behandlungen regionale Pauschalen, sofern regionale Gegebenheiten das erfordern; gesamtschweizerische Strukturen gehen vor.

Art. 47a KVG verpflichtet die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer, eine paritätische Organisation für die ambulanten Tarifstrukturen einzusetzen; das ist die OAAT AG. Deren Tarifstrukturen gehen dem Bundesrat zur Genehmigung (Art. 47a Abs. 7 KVG). Für die Rechnung gilt Art. 59 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV): Sie muss die Leistungen im Detaillierungsgrad des Tarifs ausweisen und für dich nachvollziehbar sein (Art. 59 Abs. 4 KVV).

Beispiel: Kostenbeteiligung auf einer Pauschale

Tobias ist 52 Jahre alt, hat eine Franchise von CHF 1'500 und im laufenden Jahr bereits CHF 400 Arztkosten gehabt. Nun lässt er ambulant im Spital eine Arthroskopie am Knie machen, die über eine ambulante Pauschale abgerechnet wird. Den Pauschalbetrag von CHF 3'000 nehmen wir zur Veranschaulichung an; die tatsächlichen Beträge stehen in der genehmigten Tarifstruktur.

Was bedeutet das für dich?

Für dich als versicherte Person ändert sich vor allem die Rechnung, nicht dein Anspruch. Die Grundversicherung zahlt dieselben Leistungen wie vorher, und deine Kostenbeteiligung folgt denselben Regeln. Drei Punkte sind trotzdem nützlich:

1. Rechnung lesen. Achte auf den Tarifcode. Code 005 heisst Pauschale; dann sollten nicht zusätzlich Einzelleistungen nach TARDOC für dieselbe Behandlung auf der Rechnung stehen.
2. Nachfragen bei Unklarheiten. Das neue System ist 2026 gestartet, und die Tarifpartner passen es laufend an. Wirkt eine Rechnung unplausibel, frag zuerst beim Spital oder bei der Praxis nach, danach bei deiner Kasse. Die Kontaktangaben der Kassen stehen in den Steckbriefen unter Krankenkassen.
3. Franchise planen. Weisst du, dass ein ambulanter Eingriff ansteht, kann eine tiefere Franchise für das nächste Jahr sinnvoll sein. Eine tiefere Franchise musst du bis 30. November melden; alle Termine stehen unter Fristen.

Die Prämie hängt nicht direkt vom Tarif ab, den eine einzelne Praxis verwendet. Wie teuer die Grundversicherung bei den Kassen an deinem Wohnort ist, zeigt der Prämienrechner. Warum der Gesetzgeber ambulante Behandlungen fördert, erklärt der Begriff ambulant vor stationär.

Häufige Fehler

• Pauschale mit «alles inklusive, gratis» verwechseln. Die Pauschale ist ein Preis, keine Kostenbefreiung. Franchise und Selbstbehalt gelten wie bei jeder anderen Rechnung.
• Ambulante mit stationären Pauschalen verwechseln. Stationäre Fallpauschalen nach SwissDRG gelten bei Spitalaufenthalten mit Übernachtung. Ambulante Pauschalen betreffen Behandlungen ohne Übernachtung.
• Fehlende Einzelpositionen für einen Fehler halten. Bei einer Pauschale stehen Medikamente und Material nicht einzeln auf der Rechnung. Das ist so vorgesehen.
• Rechnungsfragen nur der Kasse stellen. Die Rechnung erstellt der Leistungserbringer. Er muss sie erklären können; die Kasse prüft sie danach.

Wie wir Beispiele und Rechner aufbauen, erklären wir unter So rechnen wir.