Pflegeheim

Was ist ein Pflegeheim?

Ein Pflegeheim ist eine Einrichtung, in der Menschen wohnen, die auf Dauer Pflege, medizinische Betreuung oder Rehabilitation brauchen. Das Krankenversicherungsgesetz umschreibt es genau so: Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, «die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen». Im Alltag spricht man auch von Alters- und Pflegeheim oder Alterszentrum. Für die Krankenkasse zählt nicht der Name, sondern ob die Einrichtung als Pflegeheim zugelassen ist und auf der Pflegeheimliste des Kantons steht.

Das Pflegeheim ist vom Spital klar abgegrenzt. Im Spital wirst du wegen einer akuten Krankheit behandelt, bis du wieder nach Hause oder in eine andere Einrichtung kannst. Im Pflegeheim lebst du, oft über Jahre. Diese Unterscheidung bestimmt, wer was bezahlt: Im Spital übernehmen Kasse und Kanton eine Fallpauschale, die fast alles abdeckt. Im Pflegeheim zahlt die Kasse nur einen Beitrag an die Pflege, und du trägst einen spürbaren Teil selbst.

Zwischen Spital und Heim gibt es Zwischenformen. Die Akut- und Übergangspflege nach einem Spitalaufenthalt dauert höchstens zwei Wochen und wird nach den Regeln der Spitalfinanzierung bezahlt. Wer weiter zu Hause lebt, bekommt Pflege über die Spitex, und die Kasse zahlt dafür nach denselben Grundsätzen wie im Heim.

So funktioniert es

Die Kosten eines Heimaufenthalts bestehen aus drei Teilen. Nur einer davon betrifft die Krankenkasse.

Die Höhe des Kassenbeitrags hängt vom Pflegebedarf ab. Das Heim klärt ihn mit einem anerkannten Instrument ab und stuft dich in Minuten Pflege pro Tag ein. Die Krankenpflege-Leistungsverordnung legt 12 Stufen fest: Bis 20 Minuten pro Tag zahlt die Kasse CHF 9.60, pro weitere 20 Minuten CHF 9.60 mehr, bei über 220 Minuten CHF 115.20 pro Tag. Der Beitrag ist schweizweit gleich und hängt nicht davon ab, bei welcher Kasse du versichert bist.

Was die Pflege tatsächlich kostet, ist meistens mehr als der Kassenbeitrag. Für diese Differenz gilt eine Obergrenze zu deinen Gunsten: Dir dürfen höchstens 20 % des höchsten Kassenbeitrags verrechnet werden. Bei CHF 115.20 sind das CHF 23.04 pro Tag. Alles, was darüber hinaus an Pflegekosten ungedeckt bleibt, zahlt der Kanton als sogenannte Restfinanzierung. Das Zusammenspiel dieser drei Zahler heisst Pflegefinanzierung.

Auf den Kassenbeitrag fallen ausserdem die ordentliche Kostenbeteiligung aus Franchise und 10 % Selbstbehalt an, wie bei jeder Leistung der Grundversicherung. Weil der Kassenbeitrag bei hohem Pflegebedarf in wenigen Wochen die Franchise übersteigt, erreichen viele Heimbewohnerinnen und -bewohner im Lauf des Jahres den Höchstbetrag des Selbstbehalts.

Für die Restfinanzierung ist der Kanton zuständig, in dem du vor dem Heimeintritt gewohnt hast. Ziehst du in ein Heim in einem anderen Kanton, bleibt dein bisheriger Wohnkanton zuständig. Der Aufenthalt im Pflegeheim begründet nach Gesetz keine neue Zuständigkeit.

Rechtliche Grundlage

Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Art. 50 KVG hält fest, dass der Versicherer beim Aufenthalt in einem Pflegeheim die gleichen Leistungen vergütet wie bei ambulanter Krankenpflege. Was als Pflegeheim gilt, steht in Art. 39 Abs. 3 KVG; die Voraussetzungen für Spitäler gelten sinngemäss, einschliesslich der kantonalen Planung und Liste.

Die Beträge setzt der Bundesrat nach Art. 25a Abs. 4 KVG in Franken fest. Umgesetzt ist das in Art. 7a Abs. 3 KLV mit den 12 Stufen von CHF 9.60 bis CHF 115.20 pro Tag. Art. 25a Abs. 5 KVG begrenzt deinen Anteil an den nicht gedeckten Pflegekosten auf höchstens 20 % des höchsten Pflegebeitrags und überträgt den Kantonen die Restfinanzierung. Die Kostenbeteiligung aus Franchise und Selbstbehalt richtet sich nach Art. 64 KVG. Pension und Betreuung sind im KVG nicht geregelt, weil sie keine Pflichtleistungen sind.

Beispiel: ein Monat im Pflegeheim

Rosa ist 86 Jahre alt und lebt seit einem Jahr im Pflegeheim. Die Abklärung ergibt einen Pflegebedarf von 130 Minuten pro Tag. Die Beträge unten sind die gesetzlichen Werte der KLV, gerechnet für 30 Tage. Pension und Betreuung sind nicht enthalten, weil jedes Heim eigene Taxen hat.

Posten	pro Tag	30 Tage
Beitrag der Krankenkasse (Stufe 121–140 Minuten)	CHF 67.20	CHF 2'016.00
Rosas Anteil an den ungedeckten Pflegekosten (Höchstbetrag)	CHF 23.04	CHF 691.20
Restfinanzierung durch den Wohnkanton	Rest der Pflegekosten	Rest der Pflegekosten

Steigt Rosas Pflegebedarf später auf über 220 Minuten, zahlt die Kasse CHF 115.20 pro Tag. Ihr eigener Anteil an den Pflegekosten bleibt bei höchstens CHF 23.04 pro Tag, weil die Obergrenze nicht von der Stufe abhängt.

Was bedeutet das für dich?

Die Grundversicherung deckt im Heim alle Pflegeleistungen, die das Gesetz vorsieht, bei jeder Kasse gleich. Für die Wahl der Kasse zählen deshalb vor allem Prämie und Service. Viele Heimbewohnerinnen und -bewohner haben hohe Gesundheitskosten; für sie ist eine tiefe Franchise meist günstiger. Im Prämienrechner siehst du die Prämien aller Kassen für deine Gemeinde, und unter Krankenkassen findest du Kennzahlen zu den einzelnen Versicherern.

Drei Fragen helfen dir vor einem Heimeintritt:

1. Welche Pflegestufe ist zu erwarten? Die Einstufung bestimmt den Kassenbeitrag. Frag das Heim, wie es den Pflegebedarf abklärt und wie oft es ihn überprüft.
2. Wie hoch sind Pensions- und Betreuungstaxe? Lass dir die Taxordnung geben. Diese Kosten zahlst du selbst.
3. Reicht das Einkommen? Wenn Rente und Vermögen die Heimkosten nicht decken, kannst du Ergänzungsleistungen beantragen. Stell den Antrag früh, denn die Abklärung dauert.

Prüfe auch die Franchise. Ein Wechsel auf die ordentliche Franchise von CHF 300 ist nur auf den 1. Januar möglich und muss bis 30. November bei der Kasse sein. Die Termine stehen unter Fristen.

Häufige Fehler

• Glauben, die Krankenkasse zahle das Heim. Sie zahlt nur einen Beitrag an die Pflege. Pension und Betreuung trägst du selbst.
• Eine Zusatzversicherung für die Pflegekosten abschliessen wollen. Die gesetzlichen Pflegeleistungen deckt die Grundversicherung. Übliche Zusatzversicherungen zahlen keine Pensionstaxen.
• Die Pflegestufe nicht prüfen. Nimmt der Pflegebedarf zu, muss die Einstufung angepasst werden, sonst fehlt Geld für die Pflege. Frag nach, wenn sich der Zustand verändert.
• Die hohe Franchise behalten. Bei hohen Kosten im Heim zahlst du mit CHF 2'500 Franchise jedes Jahr mehr, als die Prämienersparnis bringt.
• Die Ergänzungsleistungen zu spät beantragen. Warte nicht, bis das Vermögen aufgebraucht ist. Die EL-Stelle deines Kantons berät dich.

Wie wir Beispiele und Zahlen aufbereiten, erklären wir unter So rechnen wir.