Referenzpreissystem

Was ist ein Referenzpreissystem?

Ein Referenzpreissystem ist eine Regel für Medikamente, deren Patent abgelaufen ist und von denen es mehrere Präparate mit gleichem Wirkstoff gibt. Die Behörde legt pro Wirkstoff einen Höchstpreis fest, den Referenzpreis. Die Krankenkasse vergütet höchstens diesen Betrag. Wählst du ein teureres Präparat, zahlst du die Differenz aus der eigenen Tasche. In Deutschland heisst dasselbe Prinzip Festbetragssystem.

Für die Schweiz ist wichtig: Ein solches System gilt hier nicht. Der Bundesrat hat es am 21.08.2019 mit der Botschaft zum ersten Kostendämpfungspaket vorgeschlagen. Das Parlament hat die Vorlage aufgeteilt und das Referenzpreissystem im Paket 1b abgelehnt. Die übrigen Massnahmen des Pakets 1b haben die Räte am 30.09.2022 verabschiedet, sie gelten seit 01.01.2024.

Wenn heute von Referenzpreisen die Rede ist, geht es deshalb meist um den Vorschlag von 2019 oder um den Vergleich mit dem Ausland. Was in der Schweiz tatsächlich gilt, ist ein anderes Instrument mit ähnlichem Ziel: der differenzierte Selbstbehalt. Er setzt nicht bei der Vergütung an, sondern bei deiner Kostenbeteiligung.

So funktioniert es

Der Vorschlag von 2019

Laut Faktenblatt des BAG sollte ein Referenzpreis gelten, sobald mindestens drei Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff auf der Spezialitätenliste stehen. Betroffen gewesen wären Originalpräparate, Co-Marketing-Arzneimittel, Generika und Biosimilars. Das BAG hätte den Referenzpreis aus dem Auslandpreis mit einem Abschlag berechnet, der vom Marktvolumen des Wirkstoffs abhängt. Begründet hat der Bundesrat den Vorschlag damit, dass Generika in der Schweiz mehr als doppelt so teuer seien wie in den neun europäischen Vergleichsländern des BAG. Eine vom BAG in Auftrag gegebene Studie schätzte die möglichen Einsparungen auf CHF 310 bis 480 Millionen.

Was heute gilt

Seit der Fassung vom 01.01.2024 regelt Art. 38a KLV den differenzierten Selbstbehalt. Für jeden Wirkstoff wird der durchschnittliche Fabrikabgabepreis des günstigsten Drittels aller Präparate auf der Spezialitätenliste ermittelt, jeweils auf den 1. Dezember oder wenn das erste Generikum auf die Liste kommt. Liegt der Preis deines Medikaments mindestens 10 % über diesem Durchschnitt, beträgt dein Selbstbehalt 40 % statt 10 % der Kosten, die deine Franchise übersteigen. Das gilt für Originale und für zu teure Generika gleichermassen.

Die Kasse zahlt also weiterhin jedes Präparat auf der Liste, aber du trägst bei teuren Präparaten einen grösseren Teil. Ein Referenzpreissystem hätte dagegen einen festen Höchstbetrag gesetzt und die ganze Differenz dir überlassen.

Zwei weitere Regeln drücken die Preise. Generika müssen bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste je nach Marktvolumen des Originals 20 % bis 70 % günstiger sein als dieses (Art. 65c KVV). Und Apotheken dürfen ein verschriebenes Original durch ein günstigeres Präparat mit gleichem Wirkstoff ersetzen, wenn die Ärztin nicht ausdrücklich das Original verlangt (Art. 52a KVG).

Rechtliche Grundlage

Ein Referenzpreissystem hätte eine Änderung des KVG gebraucht. Diese Änderung ist nicht in Kraft, weil das Parlament sie im Geschäft 19.046 abgelehnt hat.

Geltendes Recht sind die folgenden Bestimmungen:

• Art. 38a Abs. 1 KLV: 40 % Selbstbehalt für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis den Durchschnitt des günstigsten Drittels mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung um mindestens 10 % übersteigt. Nach Abs. 7 gilt das nicht, wenn Ärztin oder Arzt das Original nachweisbar aus medizinischen Gründen verschreibt oder die Apotheke den Ersatz aus medizinischen Gründen ablehnt. Nach Abs. 8 müssen sie dich informieren, wenn ein Generikum existiert und dein Selbstbehalt über 10 % liegt.
• Art. 104a Abs. 2 KVV: Der Teil des Selbstbehalts, der über den gesetzlichen 10 % liegt, wird nur zur Hälfte an den Jahreshöchstbetrag des Selbstbehalts angerechnet.
• Art. 65c KVV: Mindestabstand von 20 % bis 70 % zwischen Generikum und Original bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste.
• Art. 52a KVG: Substitutionsrecht der Apotheken.

Beispiel: Referenzpreis und 40 % Selbstbehalt im Vergleich

Das BAG hat den Vorschlag von 2019 im Faktenblatt mit drei Präparaten desselben Wirkstoffs erklärt: CHF 75, CHF 63 und CHF 55, bei einem Referenzpreis von CHF 55. Die Tabelle zeigt, was Lukas, 45, für eine Packung selbst zahlen würde, wenn er seine Franchise für das Jahr schon ausgeschöpft hat. Die Zahlen sind die Beispielpreise des BAG, keine aktuellen Listenpreise.

Präparat	Preis	mit Referenzpreis CHF 55 (Vorschlag 2019)	heutiges Recht, falls 40 % gelten	heutiges Recht, falls 10 % gelten
Arzneimittel 1	CHF 75	CHF 20 Mehrpreis + CHF 5.50 Selbstbehalt	CHF 30.00	CHF 7.50
Arzneimittel 2	CHF 63	CHF 8 Mehrpreis + CHF 5.50 Selbstbehalt	CHF 25.20	CHF 6.30
Arzneimittel 3	CHF 55	CHF 5.50 Selbstbehalt	nicht anwendbar	CHF 5.50

Die Rechnung zeigt: Für dich zählt in beiden Systemen vor allem, dass du das günstige Präparat wählst, wenn es medizinisch gleich geeignet ist.

Was bedeutet das für dich?

Frag in der Apotheke bei jedem neuen Rezept, ob es ein günstigeres Präparat mit gleichem Wirkstoff gibt. Verlangt deine Ärztin das Original aus medizinischen Gründen, soll sie das auf dem Rezept festhalten; dann gilt der normale Selbstbehalt von 10 %.

Bei Dauermedikamenten lohnt sich ein Blick auf die Leistungsabrechnung deiner Kasse. Dort siehst du, ob für ein Medikament 40 % abgerechnet wurden. Hohe Medikamentenkosten sind auch ein Argument für eine tiefe Franchise; ob sich das lohnt, zeigt dir der Prämienrechner mit den Prämien aller Kassen. Die Regeln zum Selbstbehalt sind bei allen Kassen gleich, die Übersicht unter Krankenkassen hilft dir bei der Wahl nach Prämie, Service und Kennzahlen. Mehr zu den Preisen findest du unter Medikamentenpreise.

Häufige Fehler

• Glauben, die Schweiz habe ein Referenzpreissystem. Der Vorschlag wurde abgelehnt. Es gilt der differenzierte Selbstbehalt.
• Annehmen, teure Präparate würden nicht mehr bezahlt. Die Kasse zahlt weiterhin alle Präparate auf der Spezialitätenliste, nur dein Anteil ist höher.
• Den höheren Selbstbehalt einfach akzeptieren. Gibt es ein günstigeres Präparat mit gleichem Wirkstoff, frag danach, oder lass medizinische Gründe für das Original auf dem Rezept festhalten.
• Mit dem Jahreshöchstbetrag rechnen, als wäre alles gleich. Der Teil über 10 % zählt nur zur Hälfte an den Höchstbetrag von CHF 700. Mit teuren Präparaten kann dein Selbstbehalt im Jahr deshalb über CHF 700 steigen.

Wie wir Beispiele und Quellen aufbereiten, erklären wir unter So rechnen wir.