Zahlt die Krankenkasse die Lymphdrainage?

Das zahlt die Grundversicherung

Die manuelle Lymphdrainage ist in der Grundversicherung keine eigene Leistung, sondern Teil der Physiotherapie. Art. 5 KLV zählt die «lymphologische Physiotherapie» ausdrücklich zu den Massnahmen, die die Kasse zahlt (Abs. 1 Bst. b Ziff. 6). Voraussetzung ist, dass eine Ärztin sie anordnet und eine zugelassene Physiotherapeutin oder Organisation der Physiotherapie sie durchführt (Art. 25 Abs. 2 Bst. a Ziff. 3 KVG, Art. 47 und 52 KVV).

Mengen: Pro ärztliche Anordnung zahlt die Kasse höchstens neun Sitzungen. Die erste muss innert fünf Wochen nach der Anordnung stattfinden (Art. 5 Abs. 2 KLV). Für weitere Sitzungen braucht es eine neue Anordnung (Abs. 3). Soll die Therapie nach 36 Sitzungen weiterlaufen, schickt die Ärztin dem Vertrauensarzt einen Bericht mit begründetem Vorschlag; er beantragt, ob, in welchem Umfang und wie lange die Kasse weiter zahlt (Abs. 4). Bei einer länger dauernden Lymphdrainage ist dieser Bericht deshalb ein fester Schritt.

Einzeltherapie: Die Verordnung erlaubt bestimmte Formen der Physiotherapie auch in Gruppen. Die lymphologische Physiotherapie gehört nicht dazu; sie findet als Einzeltherapie statt (Art. 5 Abs. 1bis KLV).

Kompressionsmaterial: Die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) des BAG enthält eine eigene Gruppe mit Kompressionstherapiemitteln für Venen- und Lymphabflussstörungen. Die Grundversicherung vergütet diese Produkte, wenn eine Ärztin sie anordnet und eine zugelassene Abgabestelle sie abgibt (Art. 20 Abs. 1 KLV). Sie zahlt höchstens den Höchstvergütungsbetrag der Liste; ist das Produkt teurer, trägst du die Differenz (Art. 24 Abs. 3 KLV). Einzelne Positionen haben Limitationen, zum Beispiel zur Abgabestelle.

Unfall: Ist ein Unfall die Ursache, zahlt die Unfallversicherung die angeordnete Behandlung durch eine medizinische Hilfsperson und die der Heilung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 10 Abs. 1 Bst. a und e UVG), ohne Franchise und Selbstbehalt der Krankenkasse.

Kinder mit Geburtsgebrechen: Bei anerkannten Geburtsgebrechen zahlt bis zum vollendeten 20. Altersjahr die Invalidenversicherung die angeordnete Physiotherapie (Art. 13 und 14 IVG). Läuft die Physiotherapie danach weiter, gilt für die Fortsetzung die Regel nach 36 Sitzungen (Art. 5 Abs. 5 KLV).

Das zahlt die Zusatzversicherung

Lymphdrainage bieten auch Therapeutinnen an, die nicht über die Grundversicherung abrechnen dürfen, etwa medizinische Masseurinnen oder Naturheilpraktiker. Ihre Behandlungen zahlt höchstens eine Zusatzversicherung. Diese untersteht dem VVG (Art. 2 Abs. 2 KVAG), und jede Kasse legt in ihren AVB fest, was sie zahlt. Typische Regelungen einer ambulanten Zusatzversicherung:

• Anerkennung: Die Kasse zahlt nur bei anerkannten Therapeuten. Manche Kassen stützen sich dabei auf ein Register wie das EMR; massgebend ist die Liste deiner eigenen Kasse.
• Betrag: ein Prozentsatz der Rechnung, ein Höchstbetrag pro Sitzung oder pro Kalenderjahr.
• Verordnung: Manche Verträge zahlen ohne ärztliche Anordnung, andere verlangen eine ärztliche Empfehlung.
• Ausland: Behandlungen im Ausland zahlt die Grundversicherung nur im Notfall oder wenn die Leistung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV); ob eine Zusatzversicherung einspringt, steht in ihren AVB.

Die Zusatzversicherung darf Franchise und Selbstbehalt der Grundversicherung nicht übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG). Einen Leistungsvergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Ärztliche Anordnung: Ohne Verordnung zahlt die Grundversicherung keine Lymphdrainage (Art. 5 Abs. 1 KLV).
• Fünf-Wochen-Frist: Die erste Sitzung muss innert fünf Wochen nach der Anordnung stattfinden, sonst brauchst du eine neue Verordnung.
• Zugelassene Physiotherapeutin: Abrechnen dürfen Physiotherapeutinnen mit kantonaler Bewilligung, zwei Jahren praktischer Tätigkeit und den Qualitätsanforderungen (Art. 47 KVV) sowie zugelassene Organisationen (Art. 52 KVV). Eine Weiterbildung in Lymphdrainage allein macht eine Massage-Praxis nicht zur Leistungserbringerin der Grundversicherung.
• Bericht nach 36 Sitzungen: Ohne Antrag des Vertrauensarztes zahlt die Kasse keine weiteren Sitzungen.
• Kompressionsmaterial separat: Es braucht eine eigene ärztliche Anordnung und eine Abgabestelle; die Kasse zahlt höchstens den Betrag der MiGeL.
• Franchise und Selbstbehalt: Die Sitzungen zählen an die Franchise, danach trägst du 10 % Selbstbehalt bis CHF 700 pro Jahr, Kinder ohne Franchise bis CHF 350 (Art. 64 Abs. 2 und 4 KVG, Art. 103 KVV).

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen und einem angenommenen Preis pro Sitzung. Heidi ist 59 und hat die ordentliche Franchise von CHF 300. Ihre Ärztin verordnet ihr lymphologische Physiotherapie, zuerst neun Sitzungen, dann mit einer zweiten Anordnung weitere neun. Eine Sitzung kostet angenommene CHF 70.00; der tatsächliche Betrag hängt vom Tarif und der Dauer ab. Andere Arztrechnungen hat Heidi im Jahr nicht. Franchise und Selbstbehalt sind die gesetzlichen Werte aus Art. 64 KVG und Art. 103 KVV.

Ob eine tiefe oder hohe Franchise günstiger ist, hängt von deinen erwarteten Kosten ab. Den Umschlagpunkt rechnest du im Franchise-Rechner, die Prämien vergleichst du im Prämienrechner. Eine tiefere Franchise für das nächste Jahr muss bis 30. November bei der Kasse sein; die Termine stehen unter Fristen.

So gehst du vor

1. Verordnung holen: Lass dir die Lymphdrainage als Physiotherapie anordnen, bevor du den ersten Termin vereinbarst.
2. Zulassung prüfen: Frag die Praxis, ob sie als Physiotherapie über die Grundversicherung abrechnet. Wenn nicht, klär vorher mit deiner Kasse, ob die Zusatzversicherung die Therapeutin anerkennt.
3. Innert fünf Wochen beginnen und die Sitzungen mitzählen: nach neun eine neue Anordnung, nach 36 den Bericht an den Vertrauensarzt.
4. Kompressionsmaterial: Lass es separat verordnen und frag die Abgabestelle, ob der Preis über dem MiGeL-Betrag liegt.
5. Abrechnung prüfen: Wie Kassen Kontakt und Rückerstattung organisieren, zeigen die Kassen-Steckbriefe.

Häufige Fehler

• Ohne Verordnung starten. Sitzungen vor der ärztlichen Anordnung zahlt die Grundversicherung nicht.
• Massage-Praxis mit Physiotherapie verwechseln. Nur zugelassene Physiotherapeutinnen rechnen über die Grundversicherung ab.
• Die fünf Wochen verstreichen lassen. Beginnt die Therapie später, gilt die Verordnung nicht mehr.
• Den Preis der Kompressionsstrümpfe nicht prüfen. Die Differenz über dem Höchstvergütungsbetrag zahlst du selbst.

Die allgemeinen Regeln stehen auf der Seite Physiotherapie, wer als Therapeut anerkannt ist, erklärt Anerkannte Therapeuten. Wann die Kasse eine zweite ärztliche Meinung zahlt, steht auf der Seite Zweitmeinung, was bei Behandlungen jenseits der Grenze gilt, unter Behandlung im Ausland. Alle Leistungen findest du in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.