Zahlt die Krankenkasse Behandlungen im Ausland?

Das zahlt die Grundversicherung

Die Grundversicherung ist eine Versicherung für Behandlungen in der Schweiz. Bezahlt werden grundsätzlich nur Pflichtleistungen von zugelassenen Leistungserbringern im Inland. Das Gesetz erlaubt dem Bundesrat, Ausnahmen für Leistungen im Ausland vorzusehen und sie zu begrenzen (Art. 34 Abs. 2 und 3 KVG). Umgesetzt sind sie in Art. 36 KVV. Daraus ergeben sich fünf Fälle:

Ein Notfall liegt nach Art. 36 Abs. 2 KVV vor, wenn du während eines vorübergehenden Aufenthalts im Ausland eine Behandlung brauchst und die Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Er muss nicht lebensbedrohlich sein: Auch eine Infektion, die nicht bis zur Heimkehr warten kann, zählt. Kein Notfall ist es, wenn du gerade zu dieser Behandlung ins Ausland reist.

In den 27 EU-Staaten, in Island, Liechtenstein, Norwegen und im Vereinigten Königreich gilt die internationale Leistungsaushilfe. Mit der Europäischen Krankenversicherungskarte auf der Rückseite deiner Versichertenkarte erhältst du alle Leistungen, die mit Blick auf die Art der Leistung und die voraussichtliche Aufenthaltsdauer medizinisch nötig sind (BAG). Abgerechnet wird nach dem Recht des Gastlands, mit dessen Kostenbeteiligungen. Die Verbindungsstelle für diese Abrechnung ist die Gemeinsame Einrichtung KVG.

Warum im Spital nur 90 %? In der Schweiz trägt der Wohnkanton mindestens 55 % der stationären Kosten (Art. 49a Abs. 2ter KVG), die Kasse den Rest von höchstens 45 %. Im Ausland zahlt der Kanton nichts. Die Kasse zahlt höchstens das Doppelte ihres Schweizer Anteils, also 90 % dessen, was der Aufenthalt in der Schweiz gekostet hätte.

Transport und Rettung: An medizinisch nötige Krankentransporte zahlt die Grundversicherung 50 %, höchstens CHF 500 pro Kalenderjahr (Art. 26 KLV), an Rettungen 50 %, höchstens CHF 5'000 pro Kalenderjahr, aber ausdrücklich nur für Rettungen in der Schweiz (Art. 27 KLV). Eine Rückführung aus dem Ausland ist keine Leistung der Grundversicherung. Mehr dazu auf der Seite Krankentransport.

Medikamente: Kaufst du im Ausland Medikamente, zahlt die Grundversicherung sie nur, wenn du sie während des vorübergehenden Aufenthalts wegen einer akuten Erkrankung brauchst (priminfo, BAG).

Das zahlt die Zusatzversicherung

Was die Grundversicherung im Ausland offenlässt, deckt nur eine freiwillige Versicherung nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG): eine ambulante Zusatzversicherung mit Auslandsbaustein, eine Spitalzusatzversicherung mit weltweiter Deckung oder eine separate Reiseversicherung. Das Gesetz schreibt für diese Produkte keine Leistungen vor. Typisch geregelt sind:

• die Übernahme der Differenz zwischen der ausländischen Rechnung und der Obergrenze der Grundversicherung, oft bis zu einer vertraglichen Summe,
• Rücktransport oder Rückführung in die Schweiz, meist nur mit Zustimmung einer Assistance-Zentrale,
• Such-, Rettungs- und Bergungskosten im Ausland,
• die Dauer der Deckung pro Reise, zum Beispiel eine bestimmte Anzahl Wochen,
• Ausschlüsse für bekannte Vorerkrankungen oder geplante Behandlungen.

Eine Zusatzversicherung darf die Franchise und den Selbstbehalt der Grundversicherung nicht übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG); sie zahlt nur an den Teil, den die Grundversicherung gar nicht vergütet. Die Bausteine der Zusatzversicherungen stellen wir unter Zusatzversicherungen nebeneinander. Massgebend sind immer die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Das BAG empfiehlt für Aufenthalte ausserhalb der EU eine Reisezusatzversicherung, besonders für Länder mit hohen Behandlungskosten wie die USA, Kanada oder Japan. Was du vor und während einer Reise konkret tun kannst, erklärt der Artikel Krank im Ausland und in den Ferien.

Bedingungen

• Vorübergehender Aufenthalt: Der Auslandschutz gilt für Ferien, Geschäftsreisen, Sprachaufenthalte und andere Aufenthalte, solange du in der Schweiz wohnst und damit hier versicherungspflichtig bleibst (Art. 3 KVG). Wer den Wohnsitz ins Ausland verlegt, für den gelten andere Regeln, siehe Wegzug ins Ausland.
• Rückreise nicht angemessen: Kann die Behandlung ohne Nachteil bis zur Rückkehr warten, ist sie kein Notfall. Die Kasse kann das anhand der Unterlagen prüfen.
• Vorherige Zustimmung bei geplanten Behandlungen: Gibt es eine Behandlung in der Schweiz nicht, reicht deine Ärztin einen begründeten Antrag beim Vertrauensarzt deiner Kasse ein (priminfo). Die Kasse entscheidet vor der Behandlung. Das Vorgehen entspricht einer Kostengutsprache, siehe auch Kostengutsprache.
• Grenzüberschreitende Programme: Das BAG kann Programme bewilligen, in denen Kassen und Grenzkantone vereinbaren, dass bestimmte Leistungen in Grenzgebieten bezahlt werden (Art. 36a KVV). Die Leistungen, die zugelassenen ausländischen Anbieter und die Tarife sind dann festgelegt; niemand darf verpflichtet werden, sich im Ausland behandeln zu lassen. Ob deine Kasse und dein Kanton an einem solchen Programm teilnehmen, erfährst du bei der Kasse.
• Geburt im Ausland: Ausser im Notfall zahlt die Grundversicherung eine Entbindung im Ausland nur, wenn das Kind so die Staatsangehörigkeit der Mutter oder des Vaters erhält oder sonst staatenlos wäre, und dann höchstens den einfachen Schweizer Betrag (Art. 36 Abs. 3 und 4 KVV).
• Franchise und Selbstbehalt: Auch Leistungen im Ausland zählen an die Franchise (ordentlich CHF 300) und den Selbstbehalt von 10 %, höchstens CHF 700 pro Jahr für Erwachsene und CHF 350 für Kinder (Art. 64 Abs. 2 KVG, Art. 103 KVV). In EU, EFTA und UK kommt die Kostenbeteiligung des Gastlands dazu.
• Unfallversicherung zuerst: Bist du angestellt und arbeitest mindestens 8 Stunden pro Woche beim gleichen Arbeitgeber, ist bei einem Unfall die Unfallversicherung nach UVG zuständig (Art. 13 Abs. 1 UVV). Auch sie vergütet eine Heilbehandlung im Ausland höchstens bis zum doppelten Schweizer Betrag (Art. 17 UVV).

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen und angenommenen Rechnungsbeträgen. Lea, 34, ist in Thailand in den Ferien und hat eine akute Infektion. Sie geht zweimal ambulant in eine Klinik; die Behandlung kann nicht bis zur Rückreise warten, es ist also ein Notfall. Die Klinik verlangt umgerechnet CHF 1'800.00. Dieselbe Behandlung hätte in der Schweiz nach Tarif CHF 600.00 gekostet (angenommen). Lea hat die Franchise CHF 300 und hat sie in diesem Jahr bereits aufgebraucht. Die Regeln stammen aus Art. 36 Abs. 4 KVV und Art. 64 KVG, der Beitrag der Zusatzversicherung ist ein Vertragsbeispiel.

Bei einem Spitalaufenthalt ausserhalb Europas wird die Lücke rasch grösser, weil die Grundversicherung dort höchstens 90 % der Schweizer Spitalkosten zahlt. Einen Rückflug mit medizinischer Begleitung zahlt sie in keinem Fall.

So gehst du vor

1. Vor der Reise prüfen: Steht die Europäische Krankenversicherungskarte auf der Rückseite deiner Versichertenkarte, und ist sie gültig? Deckt deine Zusatzversicherung Auslandsbehandlungen und Rücktransporte, und für wie viele Wochen?
2. Im Notfall: Such im EU-Raum Ärzte und Spitäler des staatlichen Systems auf und zeig die Karte. Ausserhalb Europas meldest du dich bei einem Spitalaufenthalt bei der Assistance-Nummer deiner Zusatz- oder Reiseversicherung, falls du eine hast.
3. Belege sammeln: Detaillierte Rechnungen, Diagnose, Arztbericht und Zahlungsbelege brauchst du für die Rückerstattung.
4. Einreichen: Reiche alles bei deiner Kasse ein. Sie prüft zuerst die Grundversicherung, danach eine Zusatzversicherung.
5. Geplante Behandlung: Lass deine Ärztin den Antrag stellen und warte die schriftliche Zusage der Kasse ab, bevor du reist.

Häufige Fehler

• Glauben, die Grundversicherung decke weltweit die ganze Rechnung. Ausserhalb von EU, EFTA und UK zahlt sie höchstens das Doppelte der Schweizer Kosten, im Spital höchstens 90 %.
• Eine Behandlung im Ausland planen, weil sie dort günstiger ist. Das ist kein Notfall; die Grundversicherung zahlt nichts, wenn die Leistung in der Schweiz erhältlich ist.
• Den Rücktransport vergessen. Rettungen und Rückführungen aus dem Ausland deckt die Grundversicherung nicht (Art. 27 KLV).
• In Europa eine Privatklinik wählen. Die Europäische Krankenversicherungskarte gilt im staatlichen System des Gastlands; private Anbieter akzeptieren sie oft nicht.
• Belege nicht aufbewahren. Ohne detaillierte Rechnung kann die Kasse den Schweizer Vergleichsbetrag nicht berechnen.

Die Grundversicherung und damit der Auslandschutz für Notfälle ist bei jeder Kasse gleich, du kannst sie nach der Prämie wählen: Die Angebote zeigt der Prämienrechner, Termine und Formulare für den Kassenwechsel findest du unter Krankenkasse wechseln. Weitere Leistungen von Brille bis Lymphdrainage erklärt die Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.