Kostengutsprache: wann die Krankenkasse sie verlangt

Das zahlt die Grundversicherung nur mit Kostengutsprache

Eine Kostengutsprache ist die Zusage der Krankenkasse, eine bestimmte Behandlung zu bezahlen, bevor sie stattfindet. In den Verordnungen heisst sie «besondere Gutsprache des Versicherers». Die meisten Leistungen der Grundversicherung brauchen keine: Arztbesuch, Labor, Medikament der Spezialitätenliste im zugelassenen Rahmen oder ein Notfall im Spital werden bezahlt, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, kurz WZW (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine vorherige Zusage ist nur dort Pflicht, wo KVV oder KLV sie ausdrücklich verlangen.

Eine Gutsprache für Medikamente im Einzelfall gibt es nur unter strengen Voraussetzungen: Das Medikament ist unerlässlich für eine andere bezahlte Leistung, es verspricht einen grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit, die tödlich verlaufen oder schwere chronische Beeinträchtigungen verursachen kann, ohne wirksame zugelassene Alternative, oder es dient einer Postexpositionsprophylaxe (Art. 71a Abs. 1 KVV). Den Preis legt die Kasse mit der Herstellerin fest.

Fortsetzung einer Therapie: Prüfung durch den Vertrauensarzt

Bei Therapien auf ärztliche Anordnung gibt es eine zweite Form: Bis zu einer bestimmten Anzahl Sitzungen zahlt die Kasse ohne Rückfrage, danach nur, wenn der Vertrauensarzt einen begründeten Bericht geprüft und der Kasse die Fortsetzung beantragt hat.

Der Vertrauensarzt berät die Kasse und prüft die Voraussetzungen der Leistungspflicht (Art. 57 Abs. 4 KVG). Er ist in seinem Urteil unabhängig; weder Kasse noch Leistungserbringer dürfen ihm Weisungen erteilen (Art. 57 Abs. 5 KVG).

Das zahlt die Zusatzversicherung

In der Zusatzversicherung ist die Kostengutsprache keine Frage der Verordnung, sondern des Vertrags. Zusatzversicherungen unterstehen dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG); wann eine Gutsprache nötig ist, steht in den Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen. Typische Regelungen:

• Spitalaufenthalt halbprivat oder privat: Spitäler verlangen vor dem Eintritt oft eine Gutsprache der Spitalzusatzversicherung für die Mehrkosten der Abteilung.
• Kur, Erholung und Rehabilitation: Verträge können vorsehen, dass die Kasse nur zahlt, wenn sie den Aufenthalt vorher bewilligt hat.
• Behandlung im Ausland oder in einem Spital ausserhalb der Liste: Die AVB können eine vorherige Zusage verlangen.
• Teure ambulante Leistungen: etwa Zahnbehandlungen mit Kostenvoranschlag.

Eine Gutsprache der Zusatzversicherung ist kein Verwaltungsentscheid, sondern eine Erklärung aus dem Vertrag. Bei Streit gibt es keine Einsprache nach ATSG; der Weg führt über die Kasse, die Ombudsstelle und allenfalls ein Zivilgericht. Einen Vergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Vorher, nicht nachher: Wo die Verordnung eine vorgängige Gutsprache verlangt, gilt sie vor der Behandlung. Beginnt die Behandlung ohne Zusage, kann die Kasse die Kosten ablehnen.
• Vollständiges Gesuch: Die Frist von zwei Wochen bei Medikamenten beginnt erst, wenn das Gesuch vollständig ist (Art. 71d Abs. 3 KVV). Fehlende Berichte verzögern den Entscheid.
• Nur nötige Angaben: Der Bericht an den Vertrauensarzt darf nur Angaben enthalten, die für die Beurteilung der Leistungspflicht nötig sind (Art. 3b Abs. 2 KLV). Der Vertrauensarzt gibt der Verwaltung der Kasse nur weiter, was sie für den Entscheid braucht (Art. 57 Abs. 7 KVG).
• Begründung bei Ablehnung: Lehnt die Kasse ein Medikament ab, begründet sie das gegenüber Ärztin und Patientin (Art. 71d Abs. 6 KVV). Über erhebliche Leistungen oder wenn du nicht einverstanden bist, muss sie eine schriftliche Verfügung erlassen (Art. 49 ATSG). Dagegen kannst du innert 30 Tagen Einsprache erheben; das Verfahren ist kostenlos (Art. 52 ATSG).
• Franchise und Selbstbehalt: Auch mit Gutsprache zahlst du die Kostenbeteiligung. Die bewilligten Kosten zählen zuerst an die Franchise, danach gilt 10 % Selbstbehalt bis höchstens CHF 700 pro Jahr, bei Kindern CHF 350 (Art. 64 KVG, Art. 103 KVV).
• Invalidenversicherung: Hast du dich bei der Krankenkasse und bei der IV angemeldet, muss die Krankenkasse vorläufig Gutsprache erteilen oder zahlen, bis feststeht, welche Versicherung zuständig ist (Art. 113 KVV).

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen und angenommenen Kosten. Laura ist 58 Jahre alt und hat die Wahlfranchise CHF 1'500. Nach einer Operation braucht sie 45 Sitzungen Physiotherapie. Angenommen sind CHF 60 pro Sitzung; der tatsächliche Betrag hängt vom Tarif ab. Andere Arztkosten hat sie im laufenden Jahr nicht. Die Sitzungsgrenzen stammen aus Art. 5 KLV, Franchise und Selbstbehalt aus Art. 64 KVG und Art. 103 KVV.

Die Regeln der Grundversicherung sind bei allen Kassen gleich. Unterschiede gibt es bei Service und Bearbeitungszeit; Kennzahlen dazu findest du in den Kassen-Steckbriefen. Die Prämie vergleichst du im Prämienrechner.

So gehst du vor

1. Früh fragen: Frag vor einer geplanten Operation, einer längeren Therapie oder einem teuren Medikament, ob eine Gutsprache nötig ist und wer sie einholt.
2. Stand verfolgen: Frag bei deiner Kasse nach, ob das Gesuch vollständig eingegangen ist.
3. Zusage aufbewahren: Eine Gutsprache gilt für eine bestimmte Leistung, Dauer oder Anzahl Sitzungen. Prüfe, ob die Behandlung in diesem Rahmen bleibt.
4. Bei Ablehnung Verfügung verlangen: Nur gegen eine Verfügung kannst du Einsprache erheben. Hilfe bietet die Ombudsstelle Krankenversicherung.
5. Beim Kassenwechsel vorausplanen: Läuft eine Behandlung über den Jahreswechsel und willst du die Kasse wechseln, kläre vorher, dass die neue Kasse das Gesuch rechtzeitig erhält.

Häufige Fehler

• Mit der Behandlung beginnen, bevor die Zusage da ist. Wo die Gutsprache vorgeschrieben ist, bleibst du sonst auf den Kosten sitzen.
• Gutsprache und Kostenvoranschlag verwechseln. Der Voranschlag nennt den Preis, die Gutsprache die Zusage der Kasse.
• Die Zusage für einen Freipass halten. Mehr Sitzungen, ein anderes Spital oder eine andere Abteilung brauchen eine neue Prüfung.
• Eine mündliche Absage akzeptieren. Ohne schriftliche Verfügung kannst du keine Einsprache erheben.

Welche Therapeutinnen überhaupt über die Kasse abrechnen dürfen, erklärt die Seite Anerkannte Therapeuten, wie die Pflege zu Hause bezahlt wird, die Seite Spitex. Alle Leistungen findest du in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.