Zahlt die Krankenkasse die Spitex?

Das zahlt die Grundversicherung an die Spitex

Die Grundversicherung zahlt an die Pflege zu Hause keinen vollen Tarif, sondern einen festen Beitrag pro Stunde (Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 7a KLV). Welche Leistungen darunter fallen, zählt Art. 7 Abs. 2 KLV abschliessend auf. Der Begriff Spitex steht dabei für die spitalexterne Pflege durch zugelassene Pflegefachpersonen und Organisationen, egal ob gemeinnützig oder privat.

Abgerechnet wird in Einheiten von 5 Minuten, mindestens 10 Minuten pro Einsatz (Art. 7a Abs. 2 KLV). Die Beiträge gelten für freiberufliche Pflegefachpersonen und Spitex-Organisationen gleich. Sie decken die tatsächlichen Pflegekosten meist nicht ganz. Die Differenz heisst Restfinanzierung und ist Sache des Kantons (Art. 25a Abs. 5 KVG); wie er sie mit den Gemeinden aufteilt, regelt er selbst. Das Zusammenspiel von Kasse, Kanton und dir erklärt der Glossar-Eintrag Pflegefinanzierung.

Deine Beteiligung an den Pflegekosten

Zusätzlich zur normalen Kostenbeteiligung mit Franchise und Selbstbehalt darf dir der Kanton einen Teil der ungedeckten Pflegekosten überwälzen: höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags (Art. 25a Abs. 5 KVG). Für die Pflege zu Hause sind das laut BAG höchstens CHF 15.35 pro Tag. Eine Mehrheit der Kantone verlangt bei der Pflege zu Hause weniger. Wie viel es in deinem Wohnort ist, erfährst du bei der Spitex-Organisation oder der Gemeinde.

Akut- und Übergangspflege nach dem Spital

Ordnen Ärztin und Pflegefachperson im Spital beim Austritt Pflege an, gilt eine Sonderregel: Die Akut- und Übergangspflege zahlen Grundversicherung und Wohnkanton während höchstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 25a Abs. 2 KVG). Der Kanton trägt mindestens 55 % (Art. 7b Abs. 1 KLV). Danach läuft die Pflege zu Hause wieder nach den normalen Stundenbeiträgen weiter.

Was nicht dazugehört

Putzen, Einkaufen, Kochen, Wäsche, Mahlzeitendienst, Begleitung und Betreuung sind keine Pflegeleistungen. Diese Haushaltshilfe zahlt die Grundversicherung nicht, auch wenn dieselbe Spitex-Organisation sie erbringt. Sie wird nach dem Tarif der Organisation separat verrechnet.

Das zahlt die Zusatzversicherung

Eine freiwillige ambulante Zusatzversicherung kann dort einspringen, wo die Grundversicherung aufhört. Sie untersteht dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG); ein Mindestumfang für Spitex oder Haushaltshilfe ist dort nicht vorgeschrieben. Was typischerweise in den AVB geregelt ist:

• ob und wie viel die Kasse an Haushaltshilfe zahlt, oft als Betrag pro Tag mit Jahreslimite,
• ob dafür ein Spitalaufenthalt vorausgehen muss oder eine ärztliche Bestätigung genügt,
• ob nur zugelassene Spitex-Organisationen zählen oder auch private Anbieter,
• ob Spitalzusatzversicherungen einen Beitrag an die Pflege zu Hause statt an einen Spitaltag leisten.

Die Zusatzversicherung darf Franchise und Selbstbehalt der Grundversicherung nicht übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG). Einen Vergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind immer die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Ergänzungsleistungen

Beziehst du Ergänzungsleistungen zur AHV oder IV, vergütet der Kanton ausgewiesene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zusätzlich, auch solche, die die Grundversicherung nicht zahlt (Art. 14 Abs. 1 Bst. b ELG). Die Rechnungen reichst du bei der EL-Stelle deines Kantons ein.

Bedingungen

• Zugelassene Leistungserbringer: Über die Grundversicherung rechnen nur Pflegefachpersonen nach Art. 49 KVV und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 51 KVV ab. Organisationen brauchen unter anderem eine kantonale Zulassung und einen kantonalen Leistungsauftrag. Eine private Betreuerin ohne diese Zulassung kann nicht über die Kasse abrechnen.
• Bedarfsabklärung: Grundlage jeder Abrechnung ist die Bedarfsermittlung durch eine Pflegefachperson, zusammen mit dir oder deinen Angehörigen, auf einem einheitlichen Formular mit dem voraussichtlichen Zeitaufwand (Art. 8a KLV).
• Ärztliche Anordnung: Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 Bst. b KLV gibt es nur auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag, für höchstens neun Monate; verlängern ist möglich (Art. 8 Abs. 2 und 4 KLV). Bei Akut- und Übergangspflege gilt die Anordnung höchstens zwei Wochen. Wer eine Hilflosenentschädigung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhält, hat für die damit verbundenen Leistungen eine unbefristete Anordnung (Art. 8 Abs. 3 KLV).
• Ohne Anordnung: Abklärung, Beratung und Grundpflege darf die Pflegefachperson seit 01.07.2024 ohne ärztliche Anordnung erbringen (Art. 7 Abs. 4 KLV). Dann braucht es spätestens nach neun Monaten eine neue Bedarfsermittlung (Art. 8a Abs. 8 KLV).
• Kontrolle: Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann der Vertrauensarzt der Kasse sie überprüfen (Art. 8c KLV). Eine vorgängige Kostengutsprache schreibt die Verordnung für die Spitex nicht allgemein vor.
• Franchise und Selbstbehalt: Der Beitrag der Kasse zählt zuerst an die Franchise, danach gilt 10 % Selbstbehalt bis höchstens CHF 700 pro Jahr, bei Kindern CHF 350 (Art. 103 KVV).
• Andere Versicherung zuerst: Nach einem Unfall zahlt die Unfallversicherung die ärztlich angeordnete Pflege zu Hause durch zugelassene Pflegefachpersonen und Organisationen (Art. 18 UVV). Die Grundversicherung springt nur ein, wenn keine Unfallversicherung besteht.

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen. Walter ist 79 Jahre alt und wohnt allein. Nach einer Erkrankung ordnet seine Hausärztin für vier Wochen Behandlungspflege an, täglich 20 Minuten. Dazu kommen täglich 40 Minuten Grundpflege und zu Beginn eine Stunde Bedarfsabklärung. Walter hat die Franchise CHF 300 und im laufenden Jahr noch keine anderen Arztkosten. Die Beiträge sind die gesetzlichen Ansätze nach Art. 7a KLV, die Patientenbeteiligung ist der Höchstwert laut BAG.

Wer über längere Zeit Spitex braucht, erreicht die Franchise meist früh im Jahr. Wie sich eine tiefere oder höhere Franchise auf deine Jahreskosten auswirkt, rechnest du im Franchise-Rechner nach; eine tiefere Franchise meldest du bis 30. November auf das Folgejahr, alle Termine stehen unter Fristen.

So gehst du vor

1. Früh aufbieten: Lass die Spitex vor dem Spitalaustritt über den Sozialdienst des Spitals oder über die Hausärztin organisieren.
2. Zulassung klären: Frag die Organisation, ob sie über die Grundversicherung abrechnet, und lass dir Pflege und Hauswirtschaft getrennt aufschlüsseln.
3. Anordnung im Blick behalten: Notiere das Ablaufdatum der ärztlichen Anordnung und bitte die Ärztin rechtzeitig um eine Verlängerung.
4. Kantonale Beteiligung erfragen: Die Gemeinde oder die Spitex-Organisation sagt dir, wie hoch die Patientenbeteiligung bei dir ist.
5. Finanzielle Hilfe prüfen: Reicht dein Einkommen nicht, prüfe Ergänzungsleistungen und die Prämienverbilligung.

Häufige Fehler

• Annehmen, die Kasse zahle alles, was die Spitex macht. Die Grundversicherung zahlt Pflege, keine Hauswirtschaft und keine Betreuung.
• Die Anordnung ablaufen lassen. Ohne gültige ärztliche Anordnung muss die Kasse Behandlungspflege nicht zahlen.
• Private Pflegekräfte ohne Zulassung einsetzen. Ihre Rechnungen kannst du nicht bei der Grundversicherung einreichen.
• Die Patientenbeteiligung übersehen. Sie kommt zu Franchise und Selbstbehalt dazu und steht auf einer separaten Rechnung von Kanton, Gemeinde oder Organisation.

Die Leistungen der Grundversicherung sind bei allen Kassen gleich; Kennzahlen und Kontaktwege findest du in den Kassen-Steckbriefen. Wie es nach dem Spital mit einer Rehabilitation weitergeht und wann eine Kostengutsprache nötig ist, erklären die weiteren Seiten der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.