Zahlt die Krankenkasse die Reha?

Das zahlt die Grundversicherung

Die medizinische Rehabilitation ist eine Pflichtleistung der Grundversicherung: Sie übernimmt die «ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation» (Art. 25 Abs. 2 Bst. d KVG). Wie jede Leistung muss die Reha wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Genau an diesem Punkt entstehen die meisten Streitfälle: Die Kasse prüft, ob eine stationäre Reha nötig ist oder ob eine ambulante Therapie genügt.

Stationäre Reha: nur in einer Listenklinik

Eine Reha-Klinik gilt im KVG als Spital: Einrichtungen, die der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen, brauchen einen Platz auf der Spitalliste eines Kantons (Art. 39 Abs. 1 KVG). Abgerechnet wird mit leistungsbezogenen Pauschalen (Art. 49 Abs. 1 KVG). Kasse und Wohnkanton teilen sie sich; der Kanton legt seinen Anteil jedes Jahr fest, mindestens 55 % (Art. 49a Abs. 2ter KVG).

Du wählst frei unter den Listenkliniken deines Wohnkantons und des Standortkantons. Liegt die Klinik ausserhalb deines Kantons, zahlen Kasse und Kanton höchstens den Tarif, der in einem Listenspital deines Wohnkantons für diese Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Die Differenz trägst du oder eine Spitalzusatzversicherung.

Ambulante Reha

Bei der ambulanten Reha wohnst du zu Hause und gehst zu den Therapien. Für die Physiotherapie gilt: höchstens 9 Sitzungen pro ärztliche Anordnung, die erste innert 5 Wochen; für weitere Sitzungen braucht es eine neue Anordnung. Soll die Therapie nach 36 Sitzungen weitergehen, berichtet die Ärztin dem Vertrauensarzt der Kasse, der über die Fortsetzung befindet (Art. 5 Abs. 2–4 KLV). Einzelheiten stehen auf der Seite Zahlt die Krankenkasse die Physiotherapie?.

Was du selbst zahlst

Auf alle Reha-Leistungen fallen Franchise und 10 % Selbstbehalt an, bei Erwachsenen bis höchstens CHF 700 im Jahr (Art. 64 Abs. 2 KVG, Art. 103 KVV). In der Klinik kommt der Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag dazu; den Austrittstag zahlst du nicht. Keinen Spitalbeitrag zahlen Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung und Frauen, bei denen die Kostenbeteiligung wegen Mutterschaft entfällt (Art. 104 KVV).

Eine Reha ist keine Kur: An eine Badekur zahlt die Grundversicherung nur CHF 10 pro Tag, an eine Erholungskur nichts. Die Abgrenzung erklärt die Seite Zahlt die Krankenkasse eine Kur?. Nach einem Unfall zahlt zuerst die Unfallversicherung die Heilbehandlung (Art. 10 UVG); die Krankenkasse nur, soweit keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 Bst. b KVG).

Das zahlt die Zusatzversicherung

Die Grundversicherung zahlt die Reha in der allgemeinen Abteilung einer Listenklinik. Alles darüber hinaus ist Sache einer freiwilligen Zusatzversicherung nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Jede Kasse regelt in ihren AVB selbst:

• ob sie ein Zimmer in der halbprivaten oder privaten Abteilung der Reha-Klinik übernimmt,
• ob sie die Tarifdifferenz einer ausserkantonalen Klinik deckt,
• ob sie an Kliniken ohne Listenplatz zahlt und welche Kliniken sie anerkennt,
• welche Leistungen sie für Erholungsaufenthalte nach der Reha vorsieht,
• ob sie eine vorgängige Kostengutsprache verlangt.

Eine Zusatzversicherung darf die Franchise und den Selbstbehalt der Grundversicherung nicht übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG). Einen Vergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind immer die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Ärztliche Anordnung: Die Reha muss ärztlich durchgeführt oder angeordnet sein (Art. 25 Abs. 2 Bst. d KVG). Kläre, wer dich in der Reha-Klinik anmeldet: das Akutspital oder deine Ärztin.
• Wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich: Die Kasse prüft, ob die gewählte Form nötig ist, zum Beispiel ob eine stationäre Reha angezeigt ist oder eine ambulante genügt (Art. 32 Abs. 1 KVG).
• Vertrauensarzt: Der Vertrauensarzt prüft für die Kasse die Voraussetzungen der Leistungspflicht und ist in seinem Urteil unabhängig; weder Kasse noch Klinik können ihm Weisungen erteilen (Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG).
• Kostengutsprache: Ob vor dem Eintritt eine Kostengutsprache vorliegen muss, regeln die Verträge zwischen Kasse und Klinik. Frag vor dem Eintritt, ob sie erteilt ist; bei einer Zusatzversicherung gilt dasselbe.
• Listenklinik: Stationär zahlt die Grundversicherung nur in einer Klinik auf einer kantonalen Spitalliste, ausserkantonal höchstens zum Tarif deines Wohnkantons (Art. 39 Abs. 1 und Art. 41 Abs. 1bis KVG).
• Unfallversicherung zuerst: Ist die Reha Folge eines Unfalls und bist du nach UVG versichert, zahlt die Unfallversicherung.
• Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag: Sie gelten wie bei jeder Leistung, pro Kalenderjahr; massgebend ist das Behandlungsdatum (Art. 103 Abs. 3 KVV).

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen und einem angenommenen Rechnungsbetrag der Klinik. Peter, 67, erhält im März ein neues Hüftgelenk. Mit der Operation hat er seine Franchise von CHF 300 und den Höchstbetrag des Selbstbehalts von CHF 700 für dieses Jahr bereits ausgeschöpft. Danach geht er für 21 Tage in eine Reha-Klinik auf der Spitalliste seines Wohnkantons. Die Rechnung der Klinik ist angenommen, ebenso ein Kantonsanteil von genau 55 %; Spitalbeitrag und Kostenbeteiligung folgen aus Art. 64 KVG und Art. 103 und 104 KVV.

Wie sich eine hohe oder tiefe Franchise in einem Jahr mit Operation und Reha auswirkt, zeigt der Franchise-Rechner. Die Franchise für das nächste Jahr senkst du bis zum 30. November; alle Termine stehen unter Fristen.

So gehst du vor

Vor dem Eintritt

1. Form klären: Frag die Ärztin, ob eine ambulante oder stationäre Reha angezeigt ist und warum.
2. Klinik prüfen: Frag, ob die Klinik auf der Spitalliste deines Wohnkantons steht. Liegt sie ausserhalb, kläre die Tarifdifferenz.
3. Kostengutsprache abwarten: Lass dir bestätigen, dass die Kasse die Kostengutsprache erteilt hat, bei der Zusatzversicherung ebenso.

Wenn die Krankenkasse die Reha nicht zahlen will

1. Begründung verlangen: Lass dir die Ablehnung schriftlich begründen. Bist du nicht einverstanden, verlange eine Verfügung; die Kasse muss sie erlassen (Art. 49 und 51 Abs. 2 ATSG).
2. Ärztlichen Bericht nachreichen: Bitte die Ärztin, dem Vertrauensarzt zu erklären, warum die Reha nötig ist und warum ambulant nicht genügt.
3. Einsprache erheben: Gegen die Verfügung kannst du innert 30 Tagen bei der Kasse Einsprache erheben. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 52 ATSG).
4. Beraten lassen: Die Ombudsstelle Krankenversicherung berät und vermittelt kostenlos.
5. Beschwerde: Gegen den Einspracheentscheid kannst du innert 30 Tagen Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht erheben (Art. 56 und 60 ATSG).

Mehr zu diesem Weg steht im Artikel Leistung abgelehnt: deine Rechte, Einsprache und Ombudsstelle.

Häufige Fehler

• Reha und Kur verwechseln. Eine Erholungskur zahlt die Grundversicherung nicht, auch nicht nach einer Operation.
• Eine Klinik ohne Listenplatz wählen. Dann zahlt die Grundversicherung den Aufenthalt nicht.
• Eine mündliche Absage hinnehmen. Nur gegen eine schriftliche Verfügung kannst du Einsprache erheben.
• Den Jahreswechsel übersehen. Franchise und Selbstbehalt zählen pro Kalenderjahr neu.
• Nach einem Unfall zuerst die Krankenkasse informieren. Bist du über den Arbeitgeber unfallversichert, meldest du den Unfall dort.

Nach der Reha geht es oft zu Hause weiter; was die Grundversicherung an Pflege zu Hause zahlt, erklärt die Seite Zahlt die Krankenkasse die Spitex?. Kennzahlen und Zusatzangebote der Kassen findest du in den Kassen-Steckbriefen, die Prämien im Prämienrechner, alle Leistungen in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.