Ambulante Zusatzversicherung

Was ist die ambulante Zusatzversicherung?

Die ambulante Zusatzversicherung ergänzt die Grundversicherung für Behandlungen ohne Spitalaufenthalt. Sie zahlt Leistungen, die im Leistungskatalog der Grundversicherung fehlen oder dort begrenzt sind. Typisch sind Beiträge an Brillen und Kontaktlinsen für Erwachsene, an Komplementärmedizin bei nicht ärztlichen Therapeutinnen, an Medikamente ausserhalb der Spezialitätenliste, an Transport- und Rettungskosten über den gesetzlichen Beitrag hinaus, an Prävention und Fitness und an Behandlungen im Ausland.

Sie ist eine von mehreren Arten der Zusatzversicherung. Abzugrenzen ist sie von der Spitalzusatzversicherung, die stationäre Aufenthalte in der halbprivaten oder privaten Abteilung deckt, und von der Zahnversicherung, die Kontrollen und Behandlungen beim Zahnarzt mitfinanziert. Viele Kassen bündeln mehrere Bausteine in einem Produkt; die Namen der Produkte sind nicht einheitlich.

Rechtlich ist die ambulante Zusatzversicherung ein privater Vertrag nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Das unterscheidet sie grundlegend von der Grundversicherung nach KVG: Es gibt keine Aufnahmepflicht, keine gesetzlich einheitlichen Leistungen und keine vom BAG genehmigten Einheitsprämien je Region. Aufsicht führt die FINMA.

So funktioniert es

Abschluss. Du stellst einen Antrag und beantwortest Gesundheitsfragen. Die Kasse kann dich aufnehmen, mit einem Vorbehalt für bestimmte Leiden aufnehmen oder ablehnen. Die Prämie hängt vom Produkt, vom Alter und oft vom Wohnort ab. Vor dem Abschluss muss dich die Kasse über versicherte Risiken, Umfang, Prämie und Laufzeit informieren.

Leistungen. Die Kasse zahlt je nach Leistung einen Prozentsatz der Kosten, einen festen Betrag oder beides bis zu einem Höchstbetrag pro Jahr oder pro Periode. Beispiele sind der Brillenbeitrag alle paar Jahre oder der Fitness-Beitrag pro Jahr. Manche Leistungen setzen eine ärztliche Verordnung oder einen anerkannten Therapeuten voraus.

Abrechnung. Du reichst die Rechnungen gleich ein wie bei der Grundversicherung. Die Kasse prüft zuerst, ob die Grundversicherung zahlt. Nur was dort nicht gedeckt ist, rechnet sie über die Zusatzversicherung ab. Ein vertraglicher Selbstbehalt ist möglich, hat aber nichts mit der gesetzlichen Franchise zu tun.

Kündigung. Der Vertrag läuft oft über mehrere Jahre. Du kannst ihn auf das Ende des dritten oder jedes weiteren Jahres kündigen, wenn der Vertrag keine kürzere Frist vorsieht. Die Kasse selbst darf in der Krankenzusatzversicherung nicht ordentlich kündigen.

Rechtliche Grundlage

Eine gesetzliche Liste der Leistungen gibt es nicht. Die Grundlage bilden:

• Art. 2 Abs. 2 KVAG: Krankenkassen dürfen neben der Grundversicherung Zusatzversicherungen anbieten; diese unterstehen dem VVG.
• Art. 64 Abs. 8 KVG: Kostenbeteiligungen der Grundversicherung, also Franchise und Selbstbehalt, dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherung versichert werden.
• Art. 7 Abs. 7 und 8 KVG: Die bisherige Kasse darf dich beim Wechsel der Grundversicherung weder zwingen, die Zusatzversicherung zu kündigen, noch sie allein deshalb kündigen.
• Art. 2a VVG: Widerrufsrecht von 14 Tagen ab Antrag oder Annahme.
• Art. 3 VVG: Informationspflicht der Kasse vor Vertragsabschluss.
• Art. 4 und 6 VVG: Du musst die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäss beantworten. Verschweigst du eine erhebliche Tatsache, darf die Kasse den Vertrag innert vier Wochen ab Kenntnis kündigen.
• Art. 35a Abs. 1 und 4 VVG: Ordentliche Kündigung auf das Ende des dritten oder jedes folgenden Jahres mit drei Monaten Frist; in der Krankenzusatzversicherung steht dieses Recht nur dir zu.

Beispiel: was der Zusatz zahlt und was nicht

Mia ist 33 Jahre alt, hat die Franchise von CHF 2'500 und eine ambulante Zusatzversicherung. Sie hat im gleichen Jahr drei Ausgaben. Die Beträge und die Werte ihres Vertrags sind fiktiv; die Zuordnung folgt dem Gesetz.

Was bedeutet das für dich?

Schliesse eine ambulante Zusatzversicherung nur ab, wenn du ihre Leistungen voraussichtlich nutzt. Diese Fragen helfen dir:

1. Welche Leistungen brauchst du regelmässig? Brille, Komplementärmedizin, bestimmte Medikamente oder häufige Reisen sprechen eher für einen Zusatz.
2. Wie hoch ist die Prämie im Vergleich zu den Beiträgen? Rechne Jahresprämie gegen realistische Rückzahlungen.
3. Wie gesund bist du heute? Mit Vorerkrankungen werden Vorbehalte oder Ablehnungen wahrscheinlicher. Wer einen Zusatz will, schliesst eher früh ab.
4. Kündige nie zuerst. Willst du den Zusatz wechseln, kündige den alten Vertrag erst, wenn die neue Kasse dich schriftlich aufgenommen hat.

Die Grundversicherung wählst du davon unabhängig. Im Prämienrechner vergleichst du die Grundprämien aller Kassen mit den offiziellen BAG-Daten, unter Krankenkassen findest du ihre Kennzahlen, und unter Kasse wechseln den Ablauf eines Wechsels. Die Zusatzleistungen stellen wir unter Zusatzversicherungen vergleichen nebeneinander; der Bedarfs-Check hilft dir, deinen Bedarf einzuschätzen.

Häufige Fehler

• Den Zusatz für die Franchise nutzen wollen. Franchise und Selbstbehalt der Grundversicherung darf keine Versicherung übernehmen.
• Grund- und Zusatzversicherung gemeinsam kündigen. Beim Wechsel der Grundversicherung kannst du den Zusatz behalten. Wer beides kündigt, verliert ihn unter Umständen für immer.
• Gesundheitsfragen lückenhaft beantworten. Die Kasse darf den Vertrag bei einer Anzeigepflichtverletzung kündigen und Leistungen verweigern.
• Die Mindestlaufzeit übersehen. Viele Verträge lassen sich erst nach drei Jahren ordentlich kündigen.

Wie wir Vergleiche aufbauen, erklären wir unter So rechnen wir.