Zahlt die Krankenkasse die Ergotherapie?

Das zahlt die Grundversicherung

Ergotherapie gehört zu den Leistungen, die Fachpersonen auf ärztliche Anordnung zulasten der Grundversicherung erbringen (Art. 25 Abs. 2 Bst. a Ziff. 3 KVG). Wann genau die Kasse zahlt, regelt Art. 6 KLV. Die Verordnung nennt drei Fälle; andere Zwecke deckt die Grundversicherung nicht.

Mengen: Pro ärztliche Anordnung zahlt die Kasse höchstens neun Sitzungen. Die erste Behandlung muss innert acht Wochen nach der Anordnung stattfinden (Art. 6 Abs. 2 KLV). Für weitere Sitzungen braucht es eine neue Anordnung (Abs. 3). Das Zeitfenster ist länger als bei der Physiotherapie, wo es fünf Wochen sind.

Nach 36 Sitzungen: Soll die Ergotherapie weiterlaufen, schickt die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt der Kasse einen Bericht mit einem begründeten Vorschlag. Er prüft ihn und beantragt, ob, in welchem Umfang und wie lange bis zum nächsten Bericht die Kasse weiter zahlt (Art. 6 Abs. 4 KLV).

Tarif: Die Ergotherapeutin rechnet nach dem vereinbarten oder behördlich festgelegten Tarif ab. Für Leistungen der Grundversicherung darf sie dir nicht mehr verrechnen (Tarifschutz, Art. 44 KVG).

Kinder mit Geburtsgebrechen: Bei einem anerkannten Geburtsgebrechen hat ein Kind bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung (Art. 13 IVG). Dazu gehören auch Leistungen von Fachpersonen auf ärztliche Anordnung, also die Ergotherapie (Art. 14 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3 IVG). Die Krankenkasse zahlt nur, soweit die IV nicht zuständig ist (Art. 27 KVG). Läuft die Ergotherapie nach dem 20. Geburtstag weiter, gilt für die Fortsetzung die Regel mit dem Bericht an den Vertrauensarzt (Art. 6 Abs. 5 KLV).

Unfall: Nach einem Unfall zahlt die Unfallversicherung die ambulante Behandlung durch eine medizinische Hilfsperson auf ärztliche Anordnung (Art. 10 Abs. 1 Bst. a UVG), ohne Franchise und Selbstbehalt der Krankenkasse.

Das zahlt die Zusatzversicherung

Für ärztlich angeordnete Ergotherapie brauchst du keine Zusatzversicherung: Sie ist in der Grundversicherung gedeckt. Eine ambulante Zusatzversicherung kann dort ansetzen, wo die Grundversicherung aufhört. Ob und wie viel sie zahlt, legt jede Kasse in ihren AVB fest, zum Beispiel für:

• Sitzungen ohne ärztliche Anordnung oder für Zwecke, die Art. 6 KLV nicht nennt,
• Therapien bei anerkannten Therapeuten, die nicht über die Grundversicherung abrechnen dürfen,
• Hilfsmittel, die nicht in der Mittel- und Gegenständeliste stehen oder deren Preis über dem Höchstvergütungsbetrag liegt.

Die Zusatzversicherung darf die Franchise und den Selbstbehalt der Grundversicherung nicht übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG). Einen Leistungsvergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind immer die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Ärztliche Anordnung: Ohne Verordnung zahlt die Grundversicherung keine Ergotherapie (Art. 6 Abs. 1 KLV). Die Anordnung gilt für höchstens neun Sitzungen.
• Acht-Wochen-Frist: Die erste Sitzung muss innert acht Wochen nach der Anordnung stattfinden. Später brauchst du eine neue Verordnung.
• Zugelassene Therapeutin: Abrechnen dürfen Ergotherapeutinnen mit kantonaler Bewilligung und zwei Jahren praktischer Tätigkeit, die die Qualitätsanforderungen erfüllen (Art. 48 KVV), sowie zugelassene Organisationen der Ergotherapie (Art. 52a KVV). Frag im Zweifel vor der ersten Sitzung bei der Praxis oder deiner Kasse nach.
• Einer der drei Zwecke: Die Therapie muss einem Zweck aus Art. 6 Abs. 1 KLV dienen. Förderung ohne Krankheitsbezug gehört nicht dazu.
• Prüfung nach 36 Sitzungen: Bis der Vertrauensarzt entschieden hat, ist offen, ob die Kasse weitere Sitzungen zahlt.
• Franchise und Selbstbehalt: Ergotherapie zählt an die Franchise, danach trägst du 10 % Selbstbehalt bis CHF 700 pro Jahr. Kinder zahlen keine Franchise, und ihr Selbstbehalt ist auf CHF 350 begrenzt (Art. 64 Abs. 2 und 4 KVG, Art. 103 KVV). Mehr zur Kostenbeteiligung steht im Glossar.
• Andere Versicherung zuerst: Bei Unfall zahlt die Unfallversicherung, bei Geburtsgebrechen bis 20 die IV.

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen und einem angenommenen Preis pro Sitzung. Erwin ist 62 und hat die ordentliche Franchise von CHF 300. Nach einer Operation an der Schulter verordnet ihm die Ärztin Ergotherapie, damit er sich wieder selbst anziehen und den Haushalt führen kann: zwei Anordnungen mit je neun Sitzungen. Eine Sitzung kostet angenommene CHF 95.00; der tatsächliche Betrag hängt vom Tarif und der Dauer ab. Erwin hat im Jahr keine anderen Arztrechnungen. Franchise und Selbstbehalt sind die gesetzlichen Werte aus Art. 64 KVG und Art. 103 KVV.

Für weitere Rechnungen im selben Jahr zahlt Erwin nur noch den Selbstbehalt, bis er CHF 700 erreicht; CHF 141 davon sind bereits erreicht.

Ob eine tiefe oder hohe Franchise günstiger ist, hängt von deinen erwarteten Kosten ab. Den Umschlagpunkt rechnest du im Franchise-Rechner, die Prämien aller Kassen vergleichst du im Prämienrechner. Eine tiefere Franchise für das nächste Jahr muss bis 30. November bei der Kasse sein; die Termine stehen unter Fristen.

So gehst du vor

1. Verordnung holen: Lass dir die Ergotherapie von deiner Ärztin anordnen, bevor du den ersten Termin vereinbarst.
2. Innert acht Wochen beginnen: Plane die erste Sitzung so, dass sie innert acht Wochen nach der Anordnung stattfindet.
3. Zulassung prüfen: Frag die Praxis, ob sie über die Grundversicherung abrechnen darf.
4. Sitzungen mitzählen: Nach neun Sitzungen brauchst du eine neue Anordnung, nach 36 Sitzungen den Bericht an den Vertrauensarzt. Sprich das rechtzeitig mit deiner Ärztin an.
5. Zuständigkeit klären: Geht es um ein Geburtsgebrechen, melde das Kind bei der IV an; nach einem Unfall meldest du den Fall als Angestellte dem Arbeitgeber. Wie Kassen Abrechnung und Kontakt organisieren, zeigen die Kassen-Steckbriefe.

Häufige Fehler

• Ohne Verordnung starten. Sitzungen vor der ärztlichen Anordnung zahlt die Grundversicherung nicht.
• Die acht Wochen verstreichen lassen. Beginnt die Therapie später, gilt die Anordnung nicht mehr.
• Nach der neunten Sitzung einfach weitermachen. Ohne neue Anordnung zahlt die Kasse die zehnte Sitzung nicht.
• Die IV übergehen. Bei Geburtsgebrechen ist bis 20 die IV zuständig; über die Krankenkasse fallen Selbstbehalt und bei Erwachsenen die Franchise an.
• Hilfsmittel mit der Therapie verwechseln. Schienen oder Alltagshilfen sind nicht Teil der Ergotherapie; die Grundversicherung vergütet sie nur, wenn sie in der Mittel- und Gegenständeliste stehen.

Wann die Kasse Gehhilfen zahlt, erklärt die Seite Hilfsmittel und Rollator, die Regeln für Sprach- und Schlucktherapie die Seite Logopädie. Verwandte Therapien findest du unter Physiotherapie und in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.