Zahlt die Krankenkasse die Logopädie?

Das zahlt die Grundversicherung

Logopädie gehört zu den Leistungen, die Fachpersonen auf ärztliche Anordnung zulasten der Grundversicherung erbringen (Art. 25 Abs. 2 Bst. a Ziff. 3 KVG). Anders als bei der Physiotherapie ist der Kreis der Ursachen eng: Die Grundversicherung zahlt nur, wenn eine Störung der Sprache, des Sprechens, der Stimme, des Redeflusses oder des Schluckens auf eines von zwei Leiden zurückgeht (Art. 10 KLV).

Mengen: Pro ärztliche Anordnung zahlt die Kasse höchstens zwölf Sitzungen. Die erste Behandlung muss innert acht Wochen nach der Anordnung stattfinden (Art. 11 Abs. 1 KLV). Für weitere Sitzungen braucht es eine neue Anordnung (Abs. 2).

Nach 60 Sitzungen: Soll die Therapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert eines Jahres entspricht, weiterlaufen, schickt die Ärztin dem Vertrauensarzt einen Bericht mit begründetem Vorschlag. Er beantragt, ob und in welchem Umfang die Kasse weiter zahlt (Art. 11 Abs. 3 KLV). Danach berichtet die Ärztin mindestens einmal im Jahr über Verlauf und Indikation (Abs. 4). Die Berichte dürfen nur Angaben enthalten, die für die Leistungspflicht nötig sind (Abs. 5).

Keine IV-Leistung: Die Invalidenversicherung übernimmt keine Kosten für logopädische Massnahmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Geht eine Sprachstörung auf ein Geburtsgebrechen zurück, zahlt deshalb die Grundversicherung die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 27 KVG), sofern die Voraussetzungen von Art. 10 KLV erfüllt sind.

Schule und Kanton: Die Kantone sorgen für eine ausreichende Sonderschulung aller behinderten Kinder und Jugendlichen bis zum vollendeten 20. Altersjahr (Art. 62 Abs. 3 BV). Logopädie ohne neurologische oder phoniatrische Ursache ist keine Leistung der Grundversicherung; ob und wie Kanton oder Gemeinde sie anbieten, regelt das kantonale Recht.

Unfall: Nach einem Unfall zahlt die Unfallversicherung die ambulante Behandlung durch eine medizinische Hilfsperson auf ärztliche Anordnung (Art. 10 Abs. 1 Bst. a UVG), ohne Franchise und Selbstbehalt der Krankenkasse.

Das zahlt die Zusatzversicherung

Für ärztlich angeordnete Logopädie mit neurologischer oder phoniatrischer Ursache brauchst du keine Zusatzversicherung. Eine ambulante Zusatzversicherung kann dort ansetzen, wo die Grundversicherung aufhört. Ob und wie viel sie zahlt, legt jede Kasse in ihren AVB fest, zum Beispiel für:

• Sitzungen ohne ärztliche Anordnung,
• Therapien, deren Ursache nicht unter Art. 10 KLV fällt,
• Behandlungen bei anerkannten Therapeuten, die nicht über die Grundversicherung abrechnen dürfen.

Verträge können solche Beiträge pro Sitzung oder pro Jahr begrenzen; die Zahlen stehen in den AVB. Die Zusatzversicherung darf die Franchise und den Selbstbehalt der Grundversicherung nicht übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG). Einen Leistungsvergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Ärztliche Anordnung: Ohne Verordnung zahlt die Grundversicherung keine Logopädie (Art. 10 KLV). Die Anordnung gilt für höchstens zwölf Sitzungen.
• Acht-Wochen-Frist: Die erste Sitzung muss innert acht Wochen nach der Anordnung stattfinden (Art. 11 Abs. 1 KLV).
• Ursache nach Art. 10 KLV: Die Störung muss neurologisch oder phoniatrisch bedingt sein. Die Ärztin hält die Ursache in der Anordnung fest.
• Zugelassene Logopädin: Abrechnen dürfen Logopädinnen, die nach kantonalem Recht zur Berufsausübung berechtigt sind und eine anerkannte dreijährige Fachausbildung haben (Art. 50 KVV), sowie zugelassene Organisationen der Logopädie (Art. 52b KVV).
• Berichte an den Vertrauensarzt: nach 60 einstündigen Sitzungen innert eines Jahres und danach mindestens jährlich.
• Franchise und Selbstbehalt: Erwachsene zahlen die Franchise und 10 % Selbstbehalt bis CHF 700 pro Jahr. Kinder zahlen keine Franchise, ihr Selbstbehalt ist auf CHF 350 begrenzt (Art. 64 Abs. 2 und 4 KVG, Art. 103 KVV). Mehr zur Kostenbeteiligung steht im Glossar.
• Andere Stelle zuerst: Bei Unfall zahlt die Unfallversicherung; schulische Förderung regelt der Kanton.

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen und einem angenommenen Preis pro Sitzung. Margrit ist 68 und hat die ordentliche Franchise von CHF 300. Nach einer Erkrankung des Nervensystems verordnet ihr die Ärztin Logopädie: zwei Anordnungen mit je zwölf Sitzungen. Eine einstündige Sitzung kostet angenommene CHF 110.00; der tatsächliche Betrag hängt vom Tarif ab. Andere Arztrechnungen hat Margrit im Jahr nicht. Franchise und Selbstbehalt sind die gesetzlichen Werte aus Art. 64 KVG und Art. 103 KVV.

Die Auszahlung ergibt sich aus CHF 2'640.00 minus CHF 534.00. Für weitere Rechnungen im selben Jahr zahlt Margrit nur noch Selbstbehalt, bis sie CHF 700 erreicht.

Ob eine tiefe oder hohe Franchise günstiger ist, hängt davon ab, wie viel du im Jahr für Arzt und Therapie ausgibst. Den Umschlagpunkt rechnest du im Franchise-Rechner, die Prämien vergleichst du im Prämienrechner. Eine tiefere Franchise für das nächste Jahr muss bis 30. November bei der Kasse sein; die Termine stehen unter Fristen.

So gehst du vor

1. Ursache abklären: Die Ärztin stellt fest, ob die Störung neurologisch oder phoniatrisch bedingt ist, und stellt die Anordnung aus.
2. Innert acht Wochen beginnen: Vereinbare den ersten Termin so, dass er innert acht Wochen nach der Anordnung liegt.
3. Zulassung prüfen: Frag die Praxis, ob sie über die Grundversicherung abrechnet.
4. Sitzungen mitzählen: Nach zwölf Sitzungen braucht es eine neue Anordnung, nach 60 Stunden innert eines Jahres den Bericht an den Vertrauensarzt.
5. Bei Kindern die Schule fragen: Geht es um Sprachförderung ohne medizinische Ursache, ist die Schule bzw. der Kanton die richtige Stelle. Wie Kassen Abrechnung und Kontakt organisieren, zeigen die Kassen-Steckbriefe.

Häufige Fehler

• Ohne Verordnung starten. Sitzungen vor der ärztlichen Anordnung zahlt die Grundversicherung nicht.
• Die Ursache nicht klären. Ohne neurologische oder phoniatrische Ursache lehnt die Kasse die Kosten ab.
• Auf die IV warten. Die IV zahlt keine Logopädie; der Antrag dort verzögert nur die Abrechnung.
• Die 13. Sitzung ohne neue Anordnung. Eine Anordnung deckt höchstens zwölf Sitzungen.
• Den Jahresbericht vergessen. Läuft die Therapie länger, braucht die Kasse mindestens einmal jährlich einen Bericht.

Wann die Kasse Ergotherapie zahlt, erklärt die Seite Ergotherapie, was sie an Fitness beiträgt, die Seite Fitnessabo. Alle Leistungen findest du in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.