Zahlt die Krankenkasse die Podologie?

Das zahlt die Grundversicherung bei der Podologie

Podologie ist medizinische Fusspflege durch ausgebildete Podologinnen. Die Grundversicherung zahlt sie seit dem 01.01.2022, aber nur in einem eng umschriebenen Fall: bei Menschen mit Diabetes mellitus, bei denen ein Risikofaktor für ein diabetisches Fusssyndrom vorliegt (Art. 11c Abs. 1 Bst. a KLV). Wie viele Sitzungen gedeckt sind, hängt vom Risikofaktor ab (Art. 11c Abs. 2 KLV):

Welche Leistungen dazugehören, zählt Art. 11c Abs. 1 Bst. b KLV auf:

• Kontrolle von Fuss, Haut und Nägeln,
• schützende Massnahmen, namentlich atraumatisches Entfernen von Hornhaut und atraumatische Nagelpflege,
• Instruktion und Beratung zu Fuss-, Nagel- und Hautpflege sowie zur Wahl der Schuhe und orthopädischer Hilfsmittel,
• Prüfung der Passform der Schuhe.

Die Leistung setzt eine ärztliche Anordnung voraus; ohne sie kann die Podologin nicht über die Grundversicherung abrechnen. Die Grundversicherung zahlt nach dem vereinbarten Tarif; einen festen Frankenbetrag pro Sitzung nennt die Verordnung nicht.

Was die Grundversicherung nicht zahlt

Kosmetische Fusspflege, Pédicure, Fusspflege im Alter ohne Diabetes-Risikofaktor und Sitzungen über der Jahresgrenze zahlt die Grundversicherung nicht. Das gilt auch, wenn die Behandlung bei einer zugelassenen Podologin stattfindet.

Das zahlt die Zusatzversicherung

Für alles, was Art. 11c KLV nicht abdeckt, braucht es eine freiwillige ambulante Zusatzversicherung. Sie untersteht dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG); das Gesetz schreibt dort keinen Beitrag an Fusspflege vor. Was die AVB typischerweise regeln:

• ob medizinische Fusspflege überhaupt gedeckt ist und ob kosmetische Fusspflege ausgeschlossen ist,
• ob eine ärztliche Verordnung nötig ist,
• ob die Podologin eine KVG-Zulassung braucht oder auf der Liste der Kasse stehen muss,
• wie viel die Kasse zahlt, etwa einen Prozentsatz mit Jahreslimite.

Die Zusatzversicherung darf Franchise und Selbstbehalt der Grundversicherung nicht übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG). Einen Vergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Ärztliche Anordnung: Die Grundversicherung zahlt nur auf ärztliche Anordnung (Art. 11c Abs. 1 KLV, Art. 25 Abs. 2 Bst. a Ziff. 3 KVG). Für jedes neue Kalenderjahr braucht es eine neue Anordnung (Art. 11c Abs. 3 KLV).
• Zugelassene Podologin: Abrechnen dürfen Podologinnen mit kantonaler Berufsausübungsbewilligung, Diplom einer höheren Fachschule in Podologie oder gleichwertiger Ausbildung, zwei Jahren praktischer Tätigkeit nach dem Diplom, selbständiger Berufsausübung und Nachweis der Qualitätsanforderungen (Art. 50d KVV), sowie zugelassene Organisationen der Podologie (Art. 52f KVV). Was «anerkannt» sonst bedeutet, erklärt der Glossar-Eintrag anerkannte Therapeuten.
• Kalenderjahr: Die Grenze von 4 oder 6 Sitzungen gilt pro Kalenderjahr, nicht für 365 Tage ab der ersten Sitzung.
• Franchise und Selbstbehalt: Die Kosten zählen zuerst an die Franchise, danach gilt 10 % Selbstbehalt bis höchstens CHF 700 pro Jahr, bei Kindern CHF 350 (Art. 103 KVV).

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen, einem angenommenen Sitzungspreis und einem Vertragsbeispiel. Ursula ist 71 Jahre alt und hat Diabetes mit Polyneuropathie und PAVK. Ihre Ärztin ordnet für das Kalenderjahr medizinische Fusspflege an; gedeckt sind damit 6 Sitzungen. Ursula geht 8-mal zur Podologin. Angenommen sind CHF 85 pro Sitzung; der tatsächliche Betrag hängt vom Tarif ab. Ihre Franchise CHF 300 hat sie im laufenden Jahr bereits erreicht. Ihre Zusatzversicherung zahlt im Vertragsbeispiel 50 % an medizinische Fusspflege.

Wer wegen Diabetes regelmässig Arzt, Labor, Medikamente und Podologie braucht, erreicht die Franchise meist früh im Jahr. Wie sich eine andere Franchise auf die Jahreskosten auswirkt, rechnest du im Franchise-Rechner nach; eine tiefere Franchise meldest du bis 30. November auf das Folgejahr, die Termine stehen unter Fristen.

So gehst du vor

1. Mit der Ärztin sprechen: Frag, ob bei dir ein Risikofaktor nach Art. 11c KLV vorliegt, und lass dir die Podologie für das Kalenderjahr anordnen.
2. Zulassung prüfen: Frag die Podologin, ob sie über die Grundversicherung abrechnen darf.
3. Sitzungen planen: Verteile die 4 oder 6 gedeckten Sitzungen über das Jahr und kläre, wer allfällige weitere Sitzungen bezahlt.
4. Anordnung erneuern: Bitte die Ärztin vor Jahresende um die Anordnung für das neue Kalenderjahr.

Häufige Fehler

• Annehmen, das Alter genüge. Ohne Diabetes mit Risikofaktor zahlt die Grundversicherung keine Fusspflege.
• Die Anordnung nicht erneuern. Im neuen Kalenderjahr zahlt die Kasse erst mit neuer Anordnung.
• Kosmetische Fusspflege über die Grundversicherung abrechnen wollen. Pédicure zahlt sie nicht; ob eine Zusatzversicherung etwas beiträgt, steht in ihren AVB.
• Die Jahresgrenze übersehen. Sitzungen über 4 oder 6 pro Kalenderjahr zahlst du selbst oder über eine Zusatzversicherung.

Die Leistungen der Grundversicherung sind bei allen Kassen gleich; Kennzahlen der Versicherer findest du in den Kassen-Steckbriefen, die Prämie vergleichst du im Prämienrechner. Weiter geht es mit der Ernährungsberatung und der Akupunktur; alle Leistungen findest du in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.