Zahlt die Krankenkasse die Mammografie?

Das zahlt die Grundversicherung

Die Mammografie ist eine Röntgenuntersuchung der Brust. Für die Krankenversicherung zählt, aus welchem Grund sie gemacht wird. Die Früherkennung ohne Beschwerden gehört zur Prävention: Die Grundversicherung zahlt sie nur, wenn die Krankenpflege-Leistungsverordnung sie aufzählt (Art. 26 KVG, Art. 12d und 12e KLV). Die Abklärung eines Verdachts ist eine Leistung bei Krankheit (Art. 25 KVG); die Bedingungen dafür stehen in Anhang 1 KLV.

Dass beim Screening keine Franchise anfällt, erlaubt Art. 64 Abs. 6 Bst. d KVG: Der Bundesrat kann Leistungen aus national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen von der Franchise ausnehmen. Vom Selbstbehalt spricht die Bestimmung nicht. Du zahlst deshalb 10 % der Rechnung, bis zum Jahreshöchstbetrag von CHF 700 für Erwachsene (Art. 103 Abs. 2 KVV). In den anderen Fällen gilt die normale Kostenbeteiligung: erst die Franchise, dann 10 % Selbstbehalt (Art. 64 Abs. 2 KVG).

So funktioniert das Programm

Die Anforderungen an ein Früherkennungsprogramm stehen in der Verordnung über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie (SR 832.102.4). Ein Programm wird in einem kantonal oder interkantonal bestimmten Gebiet von einer Organisation durchgeführt, die ein oder mehrere Kantone anerkennen (Art. 2 und 3). Die Organisation lädt Frauen ab dem 50. Altersjahr schriftlich ein und informiert über das Brustkrebsrisiko und die Bedeutung des Resultats (Art. 5). Du hast Anspruch auf ein Beratungs- und Aufklärungsgespräch, auf das du schriftlich verzichten kannst (Art. 5 Abs. 2, Art. 6). Jede Aufnahme wird von zwei voneinander unabhängigen Fachärztinnen oder Fachärzten gelesen, bei abweichendem Resultat ein drittes Mal (Art. 8).

Überwachung bei erhöhtem Risiko

Für Frauen mit mässig oder stark erhöhtem familiärem Brustkrebsrisiko gelten eigene Voraussetzungen. Das Risiko wird mit einem Risikokalkulationsmodell eingestuft; für die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» braucht es vorher eine genetische Beratung nach Art. 12d Abs. 1 Bst. f KLV. Vor der ersten Untersuchung findet ein umfassendes, dokumentiertes Aufklärungs- und Beratungsgespräch statt. Indikation, Beratung und Überwachung übernimmt ein zertifiziertes Brustzentrum; die Bildgebung dürfen auch Leistungserbringer machen, die vertraglich mit einem solchen Zentrum zusammenarbeiten. Für ein anderes Zentrum braucht es vorher die besondere Gutsprache der Kasse. Ob eine Überwachung für dich angezeigt ist, entscheidest du mit deiner Ärztin.

Das zahlt die Zusatzversicherung

Ein Screening ausserhalb der Regeln der KLV, etwa vor 50 ohne Anlass, häufiger als alle zwei Jahre oder ohne Programm, zahlt höchstens eine ambulante Zusatzversicherung. Sie untersteht dem VVG; das Gesetz schreibt ihr keinen Beitrag an Vorsorgeuntersuchungen vor. Ob und wie viel ein Produkt zahlt, in welchem Rhythmus und bei welchen Leistungserbringern, regeln die AVB der Kasse.

Franchise und Selbstbehalt der Grundversicherung darf keine Zusatzversicherung übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG); auch den Selbstbehalt beim Screening im Programm zahlst du also selbst. Einen Vergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind immer die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Alter und Intervall: Das Screening ist ab dem vollendeten 50. Lebensjahr gedeckt, alle zwei Jahre. Ein früheres Screening im gleichen Zweijahresrhythmus übernimmt die Grundversicherung nicht.
• Programm: Deckung und Befreiung von der Franchise gelten nur im Rahmen eines Programms nach SR 832.102.4. Welche Kantone ein Programm führen, nennt die KLV nicht; Auskunft gibt das kantonale Gesundheitsdepartement.
• Ärztliche Anordnung: Überwachung bei Risiko und diagnostische Mammografie ordnet eine Ärztin an (Art. 26 KVG, Anhang 1 KLV).
• Brustzentrum und Gutsprache: Die Risikoüberwachung läuft über ein zertifiziertes Brustzentrum; für ein anderes Zentrum brauchst du die Gutsprache der Kasse (Art. 12d Abs. 1 Bst. d KLV).
• Franchise und Selbstbehalt: Beim Screening im Programm nur 10 % Selbstbehalt, sonst Franchise und Selbstbehalt.

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen und angenommenen Kosten. Drei Frauen machen im gleichen Jahr eine Mammografie, angenommen je CHF 200.00; der tatsächliche Betrag richtet sich nach dem Tarif. Alle drei haben die Franchise CHF 2'500 und im Jahr sonst keine Gesundheitskosten. Franchise und Selbstbehalt folgen Art. 64 KVG, Art. 103 KVV und Art. 12e KLV.

Wer wegen eines erhöhten Risikos regelmässig untersucht wird, trägt diese Kosten über die Franchise. Den Umschlagpunkt zwischen tiefer und hoher Franchise rechnet der Franchise-Rechner, die Prämien für jede Franchise zeigt der Prämienrechner. Eine tiefere Franchise muss bis 30. November bei der Kasse eintreffen, siehe Fristen.

So gehst du vor

1. Programm klären: Bist du 50 oder älter, frag beim kantonalen Gesundheitsdepartement oder bei deiner Ärztin, ob es in deinem Kanton ein Früherkennungsprogramm gibt.
2. Termin im Rhythmus: Notiere das Datum der letzten Screening-Mammografie; die nächste ist nach zwei Jahren gedeckt. Rechnungen und Abrechnungen kannst du in deinem Konto ablegen.
3. Familiäres Risiko ansprechen: Kommt Brust- oder Eierstockkrebs in deiner Familie vor, sprich deine Ärztin darauf an; für Risikogruppen gilt Art. 12d KLV.
4. Rechnung prüfen: Auf der Leistungsabrechnung einer Screening-Mammografie im Programm darf keine Franchise stehen, nur der Selbstbehalt.

Häufige Fehler

• Das Screening für gratis halten. Die Franchise entfällt, der Selbstbehalt von 10 % nicht.
• Ausserhalb des Programms zum Screening gehen. Ohne Programm und ohne Anlass zahlt die Grundversicherung nicht.
• Den Abstand unterschreiten. Ein Screening vor Ablauf von zwei Jahren übernimmt die Grundversicherung nicht.
• Beschwerden bis zum nächsten Screening liegen lassen. Die Abklärung bei dringendem Verdacht ist eine eigene, gedeckte Leistung; besprich Veränderungen mit deiner Ärztin.

Weitere Früherkennungen erklären die Ratgeber Zahlt die Krankenkasse Check-ups und Vorsorgeuntersuchungen? und Zahlt die Krankenkasse die Darmspiegelung?. Alle Leistungen findest du in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?, Kennzahlen der Versicherer in den Kassen-Steckbriefen.