Zahlt die Krankenkasse die Dentalhygiene?

Das zahlt die Grundversicherung

Die gewöhnliche Dentalhygiene zahlt die Grundversicherung nicht. Zahnbehandlungen sind im KVG eine Ausnahme: Art. 31 KVG lässt sie nur zu, wenn sie durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung bedingt sind, zur Behandlung einer solchen Allgemeinerkrankung nötig sind oder einen Unfall behandeln. Die regelmässige Zahnreinigung dient dagegen der Vorbeugung von Karies und Zahnfleischentzündungen, und diese gelten als vermeidbar.

Auch über die Prävention kommt die Dentalhygiene nicht in die Grundversicherung. Art. 26 KVG deckt nur bestimmte Vorsorgeuntersuchungen und vorsorgliche Massnahmen, und die Liste dazu in Art. 12–12e KLV enthält weder die Zahnreinigung noch die jährliche Zahnkontrolle.

In diesen Ausnahmefällen ist nicht die Dentalhygiene als solche versichert, sondern die zahnärztliche Behandlung der Erkrankung. Ob eine Zahnreinigung dazugehört, entscheidet die Kasse im Einzelfall. Die gewöhnliche Parodontitis im Erwachsenenalter steht nicht auf der Liste von Art. 17 KLV.

Wichtig ist auch, wer abrechnet: Zulasten der Grundversicherung rechnen zahnärztliche Leistungen nur Zahnärztinnen und Zahnärzte ab, die für Leistungen nach Art. 31 KVG zugelassen sind (Art. 42 KVV). Dentalhygienikerinnen nennt der Katalog der Leistungserbringer in Art. 35 Abs. 2 KVG nicht als eigene Berufsgruppe.

Das zahlt die Zusatzversicherung

Für die gewöhnliche Dentalhygiene brauchst du eine freiwillige Zahnversicherung oder eine ambulante Zusatzversicherung mit einem Zahn- oder Präventionsbaustein. Beide laufen nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG); das Gesetz schreibt keinen Beitrag an die Zahnreinigung vor. Jede Kasse legt in ihren AVB fest:

• ob die Dentalhygiene überhaupt gedeckt ist oder nur Behandlungen wie Füllungen,
• welchen Prozentsatz der Rechnung sie zahlt und bis zu welchem Jahresbetrag,
• wie viele Sitzungen pro Kalenderjahr zählen,
• ob die Zahnreinigung bei einer Dentalhygienikerin, in der Zahnarztpraxis oder bei beiden gedeckt ist,
• ob eine Wartefrist gilt.

Bei einer Zahnversicherung darf die Kasse vor dem Abschluss Gesundheitsfragen stellen und einen Zahnbefund verlangen; die Fragen musst du wahrheitsgemäss beantworten (Art. 4 VVG). Weil die Dentalhygiene jedes Jahr wiederkehrt und ihr Preis gut planbar ist, lohnt sich ein Vertrag nur, wenn der jährliche Beitrag der Versicherung höher ist als ihre Prämie. Einen Leistungsvergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf; welche Kasse welche Produkte führt, zeigen die Kassen-Steckbriefe. Massgebend sind immer die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Kein gedeckter Fall, keine Grundversicherung: Ohne eine Erkrankung nach Art. 17–19 KLV zahlt die Grundversicherung die Zahnreinigung nicht, auch nicht mit einer Überweisung der Zahnärztin.
• Gutsprache bei Allgemeinerkrankungen: Hängt die Zahnbehandlung mit einer schweren Allgemeinerkrankung zusammen, zahlt die Kasse nur mit vorgängiger besonderer Gutsprache (Art. 18 Abs. 2 KLV). Reiche vorher einen Kostenvoranschlag ein.
• Franchise und Selbstbehalt: Übernimmt die Grundversicherung eine Zahnbehandlung, zählt sie an die Franchise, danach gelten 10 % Selbstbehalt bis CHF 700 pro Jahr, für Kinder bis CHF 350 (Art. 64 KVG, Art. 103 KVV). Eine gewöhnliche Zahnreinigung zählt nicht an die Franchise, weil die Grundversicherung sie nicht deckt.
• Zusatzversicherung nach Vertrag: Die Zahnversicherung zahlt nur, was ihre AVB vorsehen, oft nur gegen Einreichen der Originalrechnung und bis zur Jahreslimite. Ist die Limite erreicht, zahlst du den Rest selbst.
• Ergänzungsleistungen: Beziehst du jährliche Ergänzungsleistungen, vergütet der Kanton ausgewiesene Kosten für zahnärztliche Behandlung (Art. 14 Abs. 1 Bst. a ELG). Er darf die Vergütung auf Ausgaben beschränken, die für eine wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung nötig sind (Art. 14 Abs. 2 ELG). Ob die Dentalhygiene dazugehört, klärst du vorher mit der EL-Stelle deines Kantons.

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen, angenommenen Rechnungsbeträgen und einem Vertragsbeispiel. Nina ist 34 und geht zweimal im Jahr zur Dentalhygiene. Jede Sitzung kostet angenommene CHF 160.00. Sie hat eine Zahnversicherung, die im Vertragsbeispiel 50 % der Kosten übernimmt, höchstens CHF 300 pro Kalenderjahr. Eine Erkrankung nach Art. 17–19 KLV liegt nicht vor.

Ob sich der Vertrag für Nina rechnet, hängt von der Prämie ab: Zahlt sie für die Zahnversicherung mehr als CHF 160 im Jahr und hat sie sonst keine Zahnbehandlungen, kostet sie der Vertrag mehr, als er ihr zurückzahlt. Die Rechnung ändert sich, wenn die Versicherung im selben Jahr auch eine Füllung oder eine Krone mitträgt.

Die Grundversicherung sparst du nicht über die Dentalhygiene, sondern über Franchise und Modell. Den Umschlagpunkt zwischen tiefer und hoher Franchise rechnest du im Franchise-Rechner.

So gehst du vor

1. AVB lesen: Prüfe in den Bedingungen deiner Zahn- oder ambulanten Zusatzversicherung, ob die Dentalhygiene gedeckt ist, mit welchem Satz und wie oft pro Jahr.
2. Termin planen: Liegt die Jahreslimite schon nahe, kann es sich lohnen, eine Sitzung ins nächste Kalenderjahr zu legen. Ob das Behandlungs- oder das Rechnungsdatum zählt, steht in den AVB.
3. Rechnung einreichen: Die Praxis stellt die Rechnung in der Regel dir aus (Tiers garant). Reiche sie bei der Zusatzversicherung ein.
4. Ausnahmefall prüfen: Steht eine Chemotherapie, eine Strahlentherapie oder ein Herzklappenersatz an, frag deine Ärztin und deine Zahnärztin, ob eine Zahnsanierung vorher nötig ist, und hol die Zustimmung der Kasse ein.

Häufige Fehler

• Die Dentalhygiene bei der Grundversicherung einreichen. Sie zahlt nichts und rechnet die Rechnung auch nicht an die Franchise an.
• Annehmen, jede Zahnversicherung decke die Zahnreinigung. Manche Produkte decken nur Behandlungen wie Füllungen, andere begrenzen die Anzahl Sitzungen.
• Nur auf den Prozentsatz schauen. Eine hohe Rückerstattung mit tiefer Jahreslimite zahlt bei einer teuren Behandlung im selben Jahr wenig.
• Die Prämie nicht mitrechnen. Kostet der Vertrag mehr, als er an planbaren Zahnreinigungen zurückzahlt, trägst du die Dentalhygiene günstiger selbst.

Was die Grundversicherung beim Zahnarzt sonst übernimmt, erklärt die Seite Zahnarzt, die Kosten für Zahnspangen die Seite Zahnspange. Weitere Begriffe findest du beim Glossar-Eintrag Zahnarztkosten, alle Leistungen in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.