Zahlt die Krankenkasse den Zahnarzt?

Das zahlt die Grundversicherung

Zahnbehandlungen sind in der Schweiz eine Ausnahme im Leistungskatalog: Die Grundversicherung zahlt sie nicht grundsätzlich, sondern nur in den Fällen, die Art. 31 KVG nennt. Die Idee dahinter: Karies und Zahnfleischentzündungen gelten als weitgehend vermeidbar. Welche Erkrankungen genau gemeint sind, zählt die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) in Art. 17 bis 19a abschliessend auf. Was nicht auf dieser Liste steht, gehört zu den gewöhnlichen Zahnarztkosten, die du selbst trägst.

Bei den Erkrankungen des Kausystems gilt eine zusätzliche Grenze: Das Leiden muss Krankheitswert erreichen, und die Kasse zahlt nur so viel Behandlung, wie dieser Krankheitswert notwendig macht (Art. 17 KLV). Eine Allgemeinnarkose zahlt die Grundversicherung, wenn eine gedeckte Zahnbehandlung ohne Narkose nicht möglich ist, und bei anderen Zahnbehandlungen nur wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung (Art. 19b KLV).

Ein Sonderfall ist der Zahnunfall. Die Grundversicherung übernimmt Schäden des Kausystems nach einem Unfall, aber nur, soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt (Art. 1a Abs. 2 Bst. b KVG). Angestellte, die beim gleichen Arbeitgeber mindestens 8 Stunden pro Woche arbeiten, sind auch in der Freizeit nach UVG versichert (Art. 13 UVV). Dann zahlt die Unfallversicherung die Behandlung durch die Zahnärztin (Art. 10 UVG), ohne Franchise und Selbstbehalt der Krankenkasse.

Bei Geburtsgebrechen geht bis zum vollendeten 20. Altersjahr die Invalidenversicherung vor (Art. 13 IVG). Die Grundversicherung zahlt nach Art. 19a KLV nur, wenn die Behandlung nach dem 20. Lebensjahr nötig ist oder die Person nicht bei der IV versichert ist.

Das zahlt die Zusatzversicherung

Kontrollen, Dentalhygiene, Füllungen, Wurzelbehandlungen, Kronen, Brücken und Implantate zahlt nur eine freiwillige Zahnversicherung. Sie ist eine Zusatzversicherung nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG), und das Gesetz schreibt dort keine Leistungen vor. Jede Kasse legt in ihren AVB selbst fest:

• welchen Prozentsatz der Rechnung sie übernimmt,
• bis zu welchem Höchstbetrag pro Kalenderjahr sie zahlt,
• ob Wartefristen gelten, bevor teure Behandlungen versichert sind,
• ob Kieferorthopädie, Implantate oder Zahnunfälle eingeschlossen sind,
• ob sie einen zahnärztlichen Befund vor dem Abschluss verlangt.

Anders als in der Grundversicherung darf die Kasse bei einer Zahnversicherung Gesundheitsfragen stellen, bestehende Schäden mit einem Vorbehalt ausschliessen oder den Antrag ablehnen. Die Fragen musst du vollständig und wahr beantworten (Art. 4 VVG). Eine Behandlung, die beim Abschluss schon absehbar ist, deckt der Vertrag deshalb meist nicht.

Einen Leistungsvergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Welche Kassen welche Produkte führen, zeigen die Kassen-Steckbriefe. Massgebend sind immer die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Gedeckter Fall: Die Kasse prüft, ob deine Behandlung unter eine der Ziffern von Art. 17–19a KLV fällt. Die Diagnose allein genügt nicht; das Leiden muss den verlangten Schweregrad erreichen.
• Zugelassene Zahnärztin: Zulasten der Grundversicherung dürfen nur Zahnärztinnen und Zahnärzte abrechnen, die für Leistungen nach Art. 31 KVG zugelassen sind. Verlangt werden eine kantonale Berufsausübungsbewilligung, drei Jahre Praxiserfahrung und die Qualitätsanforderungen (Art. 42 KVV).
• Gutsprache vorher: Bei Zahnbehandlungen wegen einer schweren Allgemeinerkrankung zahlt die Kasse nur mit vorgängiger besonderer Gutsprache, die die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (Art. 18 Abs. 2 KLV). Auch in den anderen Fällen lohnt es sich, vor grösseren Arbeiten einen Kostenvoranschlag bei der Kasse einzureichen.
• Franchise und Selbstbehalt: Zahlt die Grundversicherung, zählt die Rechnung zuerst an die Franchise, danach trägst du 10 % Selbstbehalt bis höchstens CHF 700 pro Jahr, Kinder bis CHF 350 (Art. 64 KVG, Art. 103 KVV).
• Andere Versicherung zuerst: Bei Unfall zahlt zuerst die Unfallversicherung, bei Geburtsgebrechen bis 20 Jahre die IV. Die Grundversicherung springt nur ein, wenn diese nicht zuständig sind.
• Ergänzungsleistungen: Beziehst du jährliche Ergänzungsleistungen zur AHV oder IV, vergütet dir der Kanton ausgewiesene Kosten für zahnärztliche Behandlung (Art. 14 Abs. 1 Bst. a ELG). Die Kantone dürfen die Vergütung auf wirtschaftliche und zweckmässige Behandlungen beschränken; frag vor grösseren Arbeiten bei der EL-Stelle nach.

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen und angenommenen Rechnungsbeträgen. Martin ist 52 und hat die ordentliche Franchise von CHF 300. Vor einer geplanten Chemotherapie muss er seine Zähne sanieren lassen; das ist ein Fall von Art. 19 Bst. c KLV. Im selben Jahr lässt er zwei Füllungen machen. Er hat noch keine anderen Arztrechnungen im Jahr. Franchise und Selbstbehalt sind die gesetzlichen Werte aus Art. 64 KVG und Art. 103 KVV.

Zusammen trägt Martin CHF 870.00 von CHF 1'680.00. Die Kostenbeteiligung aus der Sanierung zählt für alle weiteren Leistungen der Grundversicherung im selben Jahr: Seine Franchise ist ausgeschöpft, und vom Selbstbehalt-Maximum von CHF 700 hat er CHF 90 erreicht. Die Füllungen zählen dafür nicht, weil die Grundversicherung sie nicht deckt.

Wie viel du über das ganze Jahr an Franchise und Selbstbehalt trägst, hängt von deiner Franchise ab. Den Umschlagpunkt zwischen tiefer und hoher Franchise rechnest du im Franchise-Rechner, die Prämien vergleichst du im Prämienrechner.

So gehst du vor

1. Diagnose klären: Frag deine Zahnärztin, ob deine Behandlung unter Art. 17–19a KLV fallen könnte, zum Beispiel wegen einer bevorstehenden Chemotherapie oder einer Kiefererkrankung.
2. Kostenvoranschlag einreichen: Reiche ihn vor Behandlungsbeginn bei deiner Kasse ein. Bei Allgemeinerkrankungen ist die Gutsprache Pflicht.
3. Unfall melden: Bei einem Zahnunfall meldest du ihn sofort, als Angestellte dem Arbeitgeber, sonst der Krankenkasse. Wer über den Arbeitgeber gegen Unfall versichert ist, kann die Unfalldeckung der Krankenkasse sistieren; ob das bei dir geht, prüfst du mit Unfall sistieren.
4. Rechnung einreichen: Zahnärztinnen stellen die Rechnung meist direkt dir aus (Tiers garant). Reiche sie bei der Grundversicherung ein, wenn ein gedeckter Fall vorliegt, sonst bei der Zahnversicherung.
5. Selbst getragene Kosten aufbewahren: Sie können als Krankheitskosten von den Steuern abziehbar sein. Bei der direkten Bundessteuer zählt nur der Teil über 5 % der massgebenden Einkünfte (Art. 33 Abs. 1 Bst. h DBG). Mehr dazu im Artikel Krankheitskosten steuerlich abziehen.

Häufige Fehler

• Erwarten, dass die Grundversicherung Karies zahlt. Füllungen, Wurzelbehandlungen und Kronen wegen Karies sind nicht versichert.
• Die Gutsprache vergessen. Bei Allgemeinerkrankungen zahlt die Kasse ohne vorgängige Gutsprache nicht (Art. 18 Abs. 2 KLV).
• Den Zahnunfall nicht melden. Ohne Meldung fehlt der Nachweis, dass ein Unfall vorlag.
• Die Zahnversicherung erst abschliessen, wenn der Zahn schmerzt. Bekannte Schäden schliessen die Kassen in der Regel aus.
• Die IV übergehen. Bei Kindern mit einem angeborenen Kiefer- oder Zahnleiden zuerst klären, ob die IV zuständig ist.

Die Zahnreinigung behandelt der Artikel Dentalhygiene, die Kosten für Zahnspangen die Seite Zahnspange. Wann sich eine Zahnversicherung für Kinder lohnt, steht unter Zahnversicherung für Kinder. Alle weiteren Leistungen findest du in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.