Zahlt die Krankenkasse die Zahnspange?

Das zahlt die Grundversicherung

Eine Zahnspange ist eine kieferorthopädische Behandlung und damit eine zahnärztliche Leistung. Für diese gilt Art. 31 KVG: Die Grundversicherung zahlt nur, wenn die Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder durch einen Unfall bedingt ist. Die übliche Kieferorthopädie wegen schiefer Zähne, Engstand oder aus ästhetischen Gründen erfüllt keine dieser Bedingungen.

Wer zahlt, hängt von Ursache, Schweregrad und Alter ab:

Invalidenversicherung zuerst: Die Invalidenversicherung zahlt medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen bis zum vollendeten 20. Altersjahr (Art. 13 Abs. 1 IVG). Das Gebrechen muss fachärztlich diagnostiziert sein, die Gesundheit beeinträchtigen, einen bestimmten Schweregrad haben und eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (Art. 13 Abs. 2 IVG). Welche Zahn- und Kieferleiden dazugehören, steht im Anhang der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI), unter anderem die Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalte (Ziff. 201), das angeborene Fehlen mehrerer bleibender Zähne (Ziff. 206) und angeborene Kieferfehlstellungen wie Unterkiefer-Rücklage, offener Biss, Tiefbiss oder Unterkiefer-Vorlage (Ziff. 208–210). Bei den Kieferfehlstellungen verlangt die Liste bestimmte Messwerte aus einer Röntgen-Vermessung des Schädels, und die Diagnose muss eine Fachzahnärztin für Kieferorthopädie stellen, die die IV für diese Abklärung anerkannt hat. Der Anspruch endet am Ende des Monats, in dem die Person 20 Jahre alt wird (Art. 3ter IVV).

Grundversicherung danach oder ergänzend: Art. 19a KLV nennt die Geburtsgebrechen, bei denen die Grundversicherung die zahnärztliche Behandlung übernimmt, wenn sie nach dem 20. Lebensjahr nötig ist oder wenn die Person vorher nicht bei der IV versichert ist. Die Liste enthält dieselben Kieferfehlstellungen mit denselben Messwerten (Ziff. 20–22). Unabhängig vom Alter zahlt die Grundversicherung Kieferfehlstellungen, die zu einem Schlafapnoesyndrom, schweren Schluckstörungen oder schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien führen; das Leiden muss Krankheitswert erreichen, und gezahlt wird nur, was dieser Krankheitswert notwendig macht (Art. 17 KLV).

Das zahlt die Zusatzversicherung

Für die übliche Zahnspange gibt es nur die freiwillige Zahnversicherung, oft als Baustein einer ambulanten Zusatzversicherung. Sie läuft nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG), das keine Leistungen vorschreibt. Die Kasse legt in ihren AVB fest:

• ob Kieferorthopädie überhaupt gedeckt ist,
• welchen Prozentsatz sie zahlt und bis zu welchem Höchstbetrag, oft mit einer eigenen Limite für Kieferorthopädie pro Behandlung oder pro Jahr,
• bis zu welchem Alter die Kieferorthopädie versichert ist,
• welche Wartefrist nach dem Abschluss gilt.

Entscheidend ist der Zeitpunkt: Die Kasse darf vor dem Abschluss Gesundheitsfragen stellen und einen zahnärztlichen Befund verlangen. Die Fragen musst du wahrheitsgemäss beantworten (Art. 4 VVG). Ist eine Fehlstellung schon festgestellt oder eine Behandlung geplant, wird sie in der Regel ausgeschlossen. Kündigen darf eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung ordentlich nur die Versicherungsnehmerin, also meist die Eltern, nicht die Kasse (Art. 35a Abs. 4 VVG).

Einen Leistungsvergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf; welche Kasse welche Produkte führt, zeigen die Kassen-Steckbriefe. Massgebend sind immer die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Anmeldung bei der IV: Die IV zahlt nur, wenn das Kind bei der IV-Stelle des Wohnkantons angemeldet ist und die IV den Anspruch verfügt hat. Die Diagnose der Kieferorthopädin allein genügt nicht. Mehr dazu im Artikel Geburtsgebrechen: wann die IV statt der Krankenkasse zahlt.
• Reihenfolge der Versicherungen: Bei der Heilbehandlung geht die IV der Krankenversicherung vor (Art. 64 Abs. 2 ATSG). Ist unklar, wer zuständig ist, muss die Krankenkasse vorleisten (Art. 70 ATSG); lehnt die IV ab, zahlt die Grundversicherung, falls ein Fall nach Art. 17 oder 19a KLV vorliegt (Art. 27 KVG).
• Kostenvoranschlag: Vor Behandlungsbeginn erstellt die Praxis einen Kostenvoranschlag. Reiche ihn bei der IV, der Grundversicherung oder der Zahnversicherung ein, bevor die Behandlung beginnt.
• Kostenbeteiligung: Zahlt die IV, fallen Franchise und Selbstbehalt der Krankenkasse weg. Zahlt die Grundversicherung, trägt ein Kind keine ordentliche Franchise, aber 10 % Selbstbehalt bis CHF 350 pro Jahr (Art. 64 Abs. 4 KVG, Art. 103 KVV). Haben die Eltern eine Wahlfranchise gewählt, zählt die Rechnung zuerst an diese. Erwachsene tragen Franchise und Selbstbehalt bis CHF 700.
• Zahnversicherung rechtzeitig: Die Zusatzversicherung zahlt nur, wenn sie vor der Diagnose abgeschlossen war und eine allfällige Wartefrist abgelaufen ist.

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen, angenommenen Behandlungskosten und einem Vertragsbeispiel. Lia ist 11. Die Kieferorthopädin stellt eine Zahnfehlstellung ohne Krankheitswert fest und schlägt eine feste Zahnspange über zwei Jahre vor; der Kostenvoranschlag beträgt angenommene CHF 6'000.00. Ein Geburtsgebrechen liegt nicht vor. Ihre Eltern haben für Lia mit 3 Jahren eine Zahnversicherung abgeschlossen, die im Vertragsbeispiel 75 % der Kieferorthopädie zahlt, höchstens CHF 3'000 pro Behandlung.

Ohne Zahnversicherung zahlen die Eltern die ganzen CHF 6'000.00. Hätten sie die Versicherung erst nach der Kontrolle abgeschlossen, bei der die Kieferorthopädin die Fehlstellung festgestellt hat, hätte die Kasse die Behandlung in der Regel ausgeschlossen.

Ob sich eine Zahnversicherung für ein Kind rechnet, hängt von ihrer Prämie über die Jahre bis zur Behandlung und von der Limite für Kieferorthopädie ab. Die Grundversicherungsprämie deines Kindes berechnest du im Kinderprämien-Rechner, die Prämien der ganzen Familie im Prämienrechner.

So gehst du vor

1. Früh vergleichen: Wenn du die Kosten einer Zahnspange absichern willst, schliesse die Zahnversicherung ab, bevor eine Fehlstellung festgestellt ist. Worauf es ankommt, zeigt der Artikel Zahnversicherung für Kinder.
2. Befund klären lassen: Frag die Kieferorthopädin, ob eine Fehlstellung mit Krankheitswert oder ein Geburtsgebrechen nach GgV-EDI in Frage kommt.
3. IV zuerst: Kommt ein Geburtsgebrechen in Frage, melde dein Kind bei der IV-Stelle an, bevor die Behandlung beginnt.
4. Kostenvoranschlag einreichen: Schick ihn an die zuständige Stelle und warte die Antwort ab.
5. Rechnungen sammeln: Kieferorthopädische Behandlungen dauern oft mehrere Jahre. Bewahre alle Rechnungen auf und prüfe, wann die Limite der Zahnversicherung erreicht ist.

Häufige Fehler

• Die Zahnversicherung erst nach der Kontrolle abschliessen. Eine festgestellte Fehlstellung ist meist vom Schutz ausgeschlossen.
• Die IV-Anmeldung vergessen. Ohne Anmeldung zahlt die IV nicht, auch wenn ein Geburtsgebrechen vorliegt.
• Annehmen, jede starke Fehlstellung sei ein Geburtsgebrechen. Die GgV-EDI verlangt genau festgelegte Messwerte und die Diagnose einer von der IV anerkannten Fachzahnärztin.
• Den 20. Geburtstag übersehen. Läuft eine IV-Behandlung über das Ende des Monats hinaus, in dem die Person 20 wird, zahlt danach die Grundversicherung, mit Franchise und Selbstbehalt.

Welche Zahnbehandlungen die Grundversicherung sonst übernimmt, erklärt die Seite Zahnarzt. Weitere Zusatzversicherungen für Kinder behandelt der Artikel Zusatzversicherung fürs Kind, alle Leistungen findest du in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?.