Geburtsgebrechen: wann die IV statt der Krankenkasse zahlt

Geburtsgebrechen: zwei Versicherungen, eine klare Reihenfolge

Ein Geburtsgebrechen ist eine Krankheit, die bei vollendeter Geburt besteht (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Wann sie erkannt wird, spielt keine Rolle: Auch ein Herzfehler, der erst im Kindergartenalter auffällt, kann ein Geburtsgebrechen sein. Für die Behandlung kommen zwei Versicherungen in Frage, und die Reihenfolge ist im Gesetz geregelt:

1. Die Invalidenversicherung (IV) zahlt zuerst, wenn das Gebrechen auf der Liste der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI) steht und die Kriterien von Art. 13 IVG erfüllt. Das gilt bis zum vollendeten 20. Altersjahr.
2. Die Grundversicherung der Krankenkasse zahlt alles, was die IV nicht deckt, «die gleichen Leistungen wie bei Krankheit» (Art. 27 KVG). Das gilt für Gebrechen, die nicht auf der Liste stehen, für Behandlungen, die die IV nicht übernimmt, und für alles nach dem 20. Altersjahr.

Zahlt die IV, fällt keine Kostenbeteiligung der Krankenkasse an: Franchise und Selbstbehalt sind Teil der Krankenversicherung (Art. 64 KVG), nicht der IV.

Welche Geburtsgebrechen die IV übernimmt

Die IV zahlt nicht jedes angeborene Leiden. Nach Art. 13 Abs. 2 IVG muss es fachärztlich diagnostiziert sein, die Gesundheit beeinträchtigen, einen bestimmten Schweregrad aufweisen, eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern und mit medizinischen Massnahmen behandelbar sein; für Trisomie 21 gilt die letzte Voraussetzung nicht (Art. 13 Abs. 3 IVG). Welche Gebrechen in Frage kommen, legt das EDI in der Liste der GgV-EDI fest, gültig seit 01.01.2022 (Art. 3bis IVV).

Die Liste ist nach Organsystemen geordnet, von der Haut über Skelett, Herz und Nervensystem bis zum Stoffwechsel. Beispiele aus dem Anhang:

Mehrere Ziffern enthalten Schwellen, etwa Messwerte oder die Pflicht zu einer Operation. Ob dein Kind sie erfüllt, entscheidet die IV-Stelle nach der Anmeldung, nicht die Ärztin und nicht die Krankenkasse.

Was die IV bezahlt

Anerkennt die IV ein Geburtsgebrechen, zahlt sie die medizinischen Massnahmen zu seiner Behandlung (Art. 14 Abs. 1 IVG):

• ambulante und stationäre Behandlungen durch Ärztinnen, Ärzte, Chiropraktoren und Fachpersonen auf ärztliche Anordnung, zum Beispiel Physio- oder Ergotherapie;
• medizinische Pflegeleistungen, auch ambulant zu Hause;
• verordnete Analysen, Arzneimittel sowie Mittel und Gegenstände;
• medizinische Rehabilitation;
• den Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung.

Logopädische Massnahmen übernimmt die IV nicht (Art. 14 Abs. 3 IVG). Braucht das Kind wegen des Gebrechens dauernd Hilfe im Alltag, kann zusätzlich eine Hilflosenentschädigung und bei intensiver Betreuung von mindestens 4 Stunden pro Tag ein Intensivpflegezuschlag in Frage kommen (Art. 42bis und 42ter IVG). Bei Kindern unter einem Jahr entsteht der Anspruch auf Hilflosenentschädigung, sobald die Hilflosigkeit voraussichtlich mehr als 12 Monate dauert (Art. 42bis Abs. 3 IVG).

Schritt für Schritt: Anmeldung bei der IV

1. Kind bei der Krankenkasse versichern. Die Grundversicherung brauchst du trotzdem, spätestens 3 Monate nach der Geburt; dann gilt sie rückwirkend ab Geburt (Art. 3 Abs. 1 und Art. 5 Abs. 1 KVG). Sie zahlt alles, was die IV nicht übernimmt.
2. Diagnose und Ziffer klären. Frag die behandelnde Fachärztin, ob sie ein Geburtsgebrechen der GgV-EDI-Liste vermutet und welche Ziffer in Frage kommt.
3. Anmeldung bei der IV-Stelle einreichen. Zuständig ist die IV-Stelle des Wohnkantons; die Adressen findest du bei der Informationsstelle AHV/IV.
4. Nicht warten. Meldest du den Anspruch mehr als 12 Monate nach seiner Entstehung an, zahlt die IV nur die 12 Monate vor der Anmeldung nach (Art. 48 Abs. 1 IVG). Länger nur, wenn du den Anspruch nicht kennen konntest und dich innert 12 Monaten nach Kenntnis meldest (Art. 48 Abs. 2 IVG).
5. Krankenkasse informieren. Solange die Zuständigkeit umstritten ist, kannst du von der Krankenkasse Vorleistung verlangen (Art. 70 ATSG). Für manche Leistungen braucht es dort eine Kostengutsprache.
6. Entscheid prüfen. Die IV teilt dir ihren Entscheid schriftlich mit. Leistungen nach dem 20. Altersjahr planst du rechtzeitig mit der Krankenkasse.

Kinderprämie und Franchise bei einem Geburtsgebrechen

Die Grundversicherung bleibt für dein Kind wichtig, auch wenn die IV die Behandlung des Gebrechens zahlt. Über sie laufen alle anderen Behandlungen: Infekte, Unfälle, Kontrollen, die nichts mit dem Gebrechen zu tun haben. Die Kinderprämie ist davon unabhängig; jede Kasse muss dein Kind ohne Gesundheitsfragen aufnehmen, auch mit einem bekannten Gebrechen.

Für die Wahl der Kinderfranchise zählen nur die Kosten, die bei der Krankenkasse anfallen. Leistungen der IV belasten die Franchise nicht.

Beispiel mit fiktiven Personen. Emil ist 4 Jahre alt und wohnt in Lausanne. Die IV zahlt die Therapien für sein anerkanntes Geburtsgebrechen. Bei der Krankenkasse fallen im Jahr zusätzlich Arztbesuche und Medikamente für CHF 500 an (angenommen). Prämien 2026, Gemeinde Lausanne (Region 1), Kinder, mit Unfall, Median; Quelle BAG: CHF 165.20 pro Monat mit Franchise CHF 0, CHF 132.80 mit Franchise CHF 600.

Die Rechnung ist ein Beispiel, keine Empfehlung. Rechne mit den Kosten deines Kindes und den Prämien deiner Gemeinde nach.

Sonderfälle

Zusatzversicherung

In der Zusatzversicherung gibt es keine Aufnahmepflicht. Die Kasse darf vor Vertragsabschluss Gesundheitsfragen stellen (Art. 4 VVG) und ein bekanntes Geburtsgebrechen mit einem Vorbehalt ausschliessen oder den Antrag ablehnen. Manche Kassen nehmen Kinder, die vor der Geburt angemeldet werden, ohne Gesundheitsprüfung auf; eine gesetzliche Regel dazu gibt es nicht, massgebend sind die AVB. Was das für die Planung heisst, erklären die Artikel Baby versichern und Zusatzversicherung fürs Kind.

Zähne und Kiefer

Für bestimmte Geburtsgebrechen mit Folgen für die Zähne zahlt die Grundversicherung die Zahnbehandlung, wenn sie nach dem 20. Altersjahr nötig ist oder die IV vorher nicht zuständig ist (Art. 19a KLV). Welche Kiefer- und Zahngebrechen die IV übernimmt, zeigt der Artikel Zahnversicherung für Kinder.

Kinder mit ausländischer Staatsangehörigkeit

Für Kinder ohne Schweizer Pass gelten zusätzliche versicherungsmässige Voraussetzungen, etwa zur Beitragsdauer oder zum Aufenthalt der Eltern in der Schweiz (Art. 9 Abs. 3 IVG). Kläre sie bei der IV-Stelle, bevor du davon ausgehst, dass die Krankenkasse alles zahlen muss.

Übergang mit 20

Der Anspruch auf medizinische Massnahmen der IV erlischt am Ende des Monats, in dem dein Kind 20 wird (Art. 3ter Abs. 2 IVV). Ab dann zahlt die Grundversicherung die Behandlung wie bei einer Krankheit (Art. 27 KVG), mit Franchise und Selbstbehalt der jungen Erwachsenen. Plane Franchise und Modell für das Jahr des Übertritts entsprechend.

Häufige Fehler

• Die IV-Anmeldung aufschieben. Mehr als 12 Monate rückwirkend zahlt die IV in der Regel nicht.
• Annehmen, die Diagnose genüge. Ohne Anmeldung bei der IV-Stelle zahlt die IV nichts, auch bei einem Gebrechen auf der Liste.
• Die Grundversicherung vernachlässigen. Sie zahlt alles, was nicht zum anerkannten Gebrechen gehört, und ab dem 20. Altersjahr die ganze Behandlung.
• Abrechnungen nicht prüfen. Belastet die Krankenkasse eine IV-Leistung, zahlst du unnötig Franchise und Selbstbehalt.
• Die Zusatzversicherung zu spät klären. Nach der Diagnose darf die Kasse das Gebrechen ausschliessen.

Kinderprämien aller Kassen deiner Gemeinde vergleichst du im Prämienrechner, Kennzahlen der Kassen findest du in den Kassen-Steckbriefen. Wie du die Prämien für Kinder weiter senkst, zeigt der Artikel Kinderprämien sparen, eine Übersicht aller Punkte für Eltern die Checkliste für Familien. Alle Themen stehen in der Themenwelt Familie und Kinder.