Zahlt die Krankenkasse die Haushaltshilfe?

Das zahlt die Grundversicherung

Die Grundversicherung zahlt keine Haushaltshilfe. Sie unterscheidet strikt zwischen Pflege und Haushalt. Pflege betrifft deinen Körper und deine Gesundheit, Haushalt deine Wohnung und deinen Alltag. Nur die Pflege ist eine Leistung der Grundversicherung (Art. 25a Abs. 1 KVG).

Welche Pflege darunter fällt, zählt Art. 7 Abs. 2 KLV abschliessend auf: Abklärung, Beratung und Koordination, Untersuchung und Behandlung, etwa Wundversorgung oder das Richten von Medikamenten, sowie Grundpflege, etwa Hilfe bei der Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken. Putzen, Kochen, Waschen, Einkaufen oder Kinderbetreuung stehen nicht in der Liste.

Die Beiträge gelten für Pflegefachpersonen und für Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause, also die Spitex. Abgerechnet wird in Einheiten von 5 Minuten, mindestens 10 Minuten (Art. 7a Abs. 2 KLV). Kosten über diesen Beiträgen trägt zum Teil der Wohnkanton; dir dürfen höchstens 20 % des höchsten Pflegebeitrags des Bundesrats überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 KVG). Die Einzelheiten regelt der Kanton.

Auch nach einer Geburt gilt die Trennung. Die Grundversicherung zahlt bei Mutterschaft die Hausbesuche der Hebamme im Wochenbett: in den 56 Tagen nach der Geburt bis zu 16 Besuche nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, Kaiserschnitt oder beim ersten Kind, sonst bis zu 10 (Art. 16 Abs. 1 Bst. c KLV). Diese Besuche dienen der Pflege und Überwachung von Mutter und Kind und der Beratung, nicht der Hilfe im Haushalt. Mehr dazu im Ratgeber Hebamme.

Das zahlt die Zusatzversicherung

Für die Haushaltshilfe selbst kommt nur eine freiwillige ambulante Zusatzversicherung in Frage. Das Gesetz verpflichtet keine Zusatzversicherung, Haushaltshilfe zu decken. Vor Abschluss muss dich der Versicherer über Umfang und Grenzen der Deckung informieren (Art. 3 VVG). Häufige Regelungen in den AVB:

• ein Betrag pro Tag oder pro Stunde und ein Höchstbetrag pro Jahr oder pro Ereignis,
• eine Höchstdauer, zum Beispiel eine bestimmte Zahl Tage nach einem Spitalaufenthalt oder nach einer Geburt,
• eine ärztliche Bestätigung, dass du den Haushalt nicht selbst führen kannst,
• anerkannte Anbieter: nur Spitex-Organisationen oder auch private Anbieter und Personen aus dem Umfeld,
• Wartefristen, besonders für Leistungen bei Mutterschaft.

Einen Vergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf. Massgebend sind die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

Für die Pflege über die Grundversicherung und für die Haushaltshilfe über andere Wege gelten unterschiedliche Voraussetzungen.

• Ärztliche Anordnung und Bedarfsabklärung: Pflegeleistungen der Grundversicherung stützen sich auf eine Bedarfsabklärung und, für Untersuchung und Behandlung, auf einen ärztlichen Auftrag oder eine ärztliche Anordnung (Art. 7 Abs. 1 und Art. 8 KLV). Dieser gilt höchstens neun Monate und muss danach erneuert werden.
• Anerkannte Leistungserbringer: Die Grundversicherung zahlt Pflege von zugelassenen Pflegefachpersonen, Spitex-Organisationen und Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1 KLV).
• Getrennte Rechnungen: Erbringt die Spitex Pflege und Hauswirtschaft, muss sie für die Leistungen der Grundversicherung und für die anderen Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen (Art. 59 Abs. 2 KVV). Die Rechnung für den Haushalt geht an dich oder an deine Zusatzversicherung.
• Kostenbeteiligung: Auf die Pflege fallen Franchise und 10 % Selbstbehalt an (Art. 64 Abs. 2 KVG), dazu allenfalls die kantonale Patientenbeteiligung. Die Hebammenbesuche im Wochenbett sind Leistungen bei Mutterschaft, für die keine Kostenbeteiligung erhoben wird (Art. 64 Abs. 7 KVG).
• Zusatzversicherung: Welche Nachweise sie für die Haushaltshilfe verlangt, steht in den AVB. Kläre das vor dem Einsatz.
• Ergänzungsleistungen: Wer eine jährliche Ergänzungsleistung zur AHV oder IV bezieht, erhält ausgewiesene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause vom Kanton vergütet (Art. 14 Abs. 1 Bst. b ELG). Welche Kosten vergütet werden, bestimmt der Kanton (Art. 14 Abs. 2 ELG). Für zu Hause lebende Alleinstehende darf der kantonale Höchstbetrag für solche Krankheits- und Behinderungskosten CHF 25'000 pro Jahr nicht unterschreiten, für Ehepaare CHF 50'000 (Art. 14 Abs. 3 ELG).

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen, angenommenem Stundenansatz und angenommenem Vertragsbeitrag. Ruth, 67, lebt allein und kommt nach einer Knieoperation nach Hause. Die Spitex kommt zehn Tage lang: täglich eine Stunde Grundpflege und zwei Stunden Hilfe im Haushalt. Den Stundenansatz der Haushaltshilfe nehmen wir mit CHF 45 an, die Leistung ihrer Zusatzversicherung mit CHF 60 pro Tag (Vertragsbeispiel). Der Beitrag für Grundpflege ist der gesetzliche Wert aus Art. 7a KLV.

So gehst du vor

1. Vorher planen: Vor einer geplanten Operation oder vor der Geburt klärst du, wer im Haushalt hilft und wer zahlt.
2. AVB lesen: Prüfe in deiner Zusatzversicherung, ob Haushaltshilfe eingeschlossen ist, wie hoch der Betrag pro Tag ist, wie lange sie zahlt und welche Anbieter sie anerkennt.
3. Ärztliche Bestätigung holen: Viele Verträge verlangen eine Bestätigung, dass du den Haushalt nicht selbst führen kannst.
4. Rechnungen trennen lassen: Achte darauf, dass Pflege und Haushaltshilfe separat abgerechnet werden, und reiche jede Rechnung bei der richtigen Stelle ein.
5. Ergänzungsleistungen abklären: Beziehst du EL, frag die EL-Stelle deines Kantons, welche Kosten sie vergütet.

Häufige Fehler

• Spitex mit Haushaltshilfe gleichsetzen. Die Spitex bietet beides an, die Grundversicherung zahlt nur die Pflege.
• Erst nach der Operation nachfragen. Kläre Leistung und Nachweise vorher, sonst fehlen Bestätigungen oder der Anbieter ist nicht anerkannt.
• Die Zusatzversicherung kurz vor der Geburt abschliessen. Wartefristen für Mutterschaftsleistungen können den Beitrag ausschliessen.
• Ergänzungsleistungen vergessen. Wer EL bezieht, hat Anspruch auf Vergütung ausgewiesener Kosten für Hilfe zu Hause im Rahmen der kantonalen Regeln.

Mehr zur Pflege zu Hause steht im Ratgeber Spitex, weitere Leistungen in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?. Die Prämien der Grundversicherung vergleichst du im Prämienrechner, Kennzahlen stehen in den Kassen-Steckbriefen; einen Kassenwechsel planst du unter Wechseln.