Zahlt die Krankenkasse die Psychotherapie?

Das zahlt die Grundversicherung

Die Grundversicherung zahlt Psychotherapie, wenn sie eine psychische oder psychosomatische Erkrankung behandelt und nach Methoden erfolgt, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist (Art. 2 KLV). Sie kann als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie stattfinden. Es gibt zwei Wege:

Den zweiten Weg nennt man Anordnungsmodell. Er gilt seit dem 01.07.2022: Die zugelassene Psychotherapeutin rechnet selbst über die Grundversicherung ab, die Ärztin ordnet nur an. Gedeckt sind auch die damit verbundenen Leistungen der Koordination (Art. 11b Abs. 1 KLV).

Zugelassen ist eine psychologische Psychotherapeutin, wenn sie eine kantonale Bewilligung für den Psychotherapieberuf hat, drei Jahre klinische Erfahrung nachweist, davon mindestens zwölf Monate in einer anerkannten psychiatrisch-psychotherapeutischen Einrichtung, selbständig arbeitet und die Qualitätsanforderungen erfüllt (Art. 50c KVV). Organisationen der psychologischen Psychotherapie werden nach Art. 52e KVV zugelassen.

Das zahlt die Zusatzversicherung

Für die Psychotherapie selbst brauchst du keine Zusatzversicherung, solange die Bedingungen der Grundversicherung erfüllt sind. Die Zusatzversicherung darf auch Franchise und Selbstbehalt der Grundversicherung nicht übernehmen (Art. 64 Abs. 8 KVG).

Eine ambulante Zusatzversicherung kann dort helfen, wo die Grundversicherung nicht zahlt, zum Beispiel:

• Therapie bei Psychologinnen ohne KVG-Zulassung oder ohne ärztliche Anordnung,
• Methoden, die die Grundversicherung nicht anerkennt,
• Beratungen ohne Krankheitswert, sofern der Vertrag sie vorsieht.

Ob und wie viel ein Produkt zahlt, etwa einen Prozentsatz bis zu einem Jahreshöchstbetrag, regelt jede Kasse in ihren AVB. Beim Abschluss darf die Kasse Gesundheitsfragen stellen; du musst sie wahrheitsgemäss beantworten (Art. 4 VVG). Laufende oder frühere Therapien können deshalb zu einem Vorbehalt oder einer Ablehnung führen. Einen Vergleich der Zusatzprodukte bauen wir unter Zusatzversicherungen auf; was eine frühere Therapie beim Antrag bedeutet, erklärt der Artikel Zusatzversicherung nach einer Therapie. Massgebend sind die AVB und die Auskunft deiner Kasse.

Bedingungen

• Anordnung vor der ersten Sitzung: Für psychologische Psychotherapie brauchst du eine ärztliche Anordnung. Anordnen dürfen Ärztinnen mit Weiterbildungstitel in Allgemeiner Innerer Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie oder Kinder- und Jugendmedizin sowie mit dem Schwerpunkt Psychosomatische und psychosoziale Medizin (Art. 11b Abs. 1 Bst. a KLV).
• 15 Sitzungen pro Anordnung: Eine Anordnung deckt höchstens 15 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Vor Ablauf berichtet die Therapeutin der anordnenden Ärztin, die bei Bedarf eine zweite Anordnung ausstellt (Art. 11b Abs. 2 KLV).
• Bericht nach 30 Sitzungen: Soll die Therapie weitergehen, schickt die anordnende Ärztin dem Vertrauensarzt einen Bericht mit Vorschlag. Hat eine Hausärztin oder ein Kinderarzt angeordnet, braucht es zusätzlich eine Fallbeurteilung durch eine Psychiaterin (Art. 11b Abs. 3 und 3bis KLV). Die Kasse teilt dir innert 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts mit, ob und wie lange sie weiter zahlt (Art. 3b Abs. 4 KLV). Das wirkt wie eine Kostengutsprache für die nächste Phase.
• Datenschutz: Der Bericht darf nur die Angaben enthalten, die für die Beurteilung der Leistungspflicht nötig sind (Art. 3b Abs. 2 KLV).
• Zugelassene Fachperson: Frag vor Beginn, ob die Psychotherapeutin über die Grundversicherung abrechnet.
• Versicherungsmodell: Im Hausarzt- oder HMO-Modell hast du deine Wahl eingeschränkt (Art. 41 Abs. 4 KVG). Kläre mit dem Reglement, ob die Anordnung über deine gewählte Praxis laufen muss.
• Kostenbeteiligung: Psychotherapie zählt an die Franchise, danach zahlst du 10 % Selbstbehalt. Bei der Kostenbeteiligung ist der Selbstbehalt auf CHF 700 pro Jahr für Erwachsene und CHF 350 für Kinder begrenzt, die Franchise kommt dazu (Art. 103 Abs. 2 KVV). Kinder haben keine ordentliche Franchise (Art. 64 Abs. 4 KVG). Leistungen ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt sind von der Kostenbeteiligung befreit (Art. 64 Abs. 7 Bst. b KVG).

Beispielrechnung

Beispiel mit fiktiven Personen. Lena ist 29 Jahre alt. Ihre Hausärztin ordnet psychologische Psychotherapie an, nach 15 Sitzungen stellt sie eine zweite Anordnung aus. Im Jahr kommen 30 Sitzungen zusammen. Der Preis von CHF 150 pro Sitzung ist angenommen; der tatsächliche Betrag richtet sich nach dem Tarif. Lena hat die Franchise CHF 2'500 und im Jahr keine weiteren Gesundheitskosten.

Eine tiefere Franchise für das nächste Jahr meldest du bis 30. November; die Termine stehen unter Fristen. Wie du die Franchise wählst, erklärt der Artikel Franchise wählen, die Prämien deiner Gemeinde zeigt der Prämienrechner.

So gehst du vor

1. Anordnung holen: Sprich mit deiner Hausärztin, einer Psychiaterin oder bei Kindern mit der Kinderärztin. In einer akuten Krise darf jede Ärztin mit einem Weiterbildungstitel anordnen.
2. Therapeutin fragen: Kläre, ob sie nach KVG zugelassen ist und wann der erste Termin frei ist.
3. Sitzungen zählen: Nach 15 Sitzungen braucht es eine neue Anordnung, nach 30 einen Bericht an den Vertrauensarzt.
4. Entscheid prüfen: Lehnt die Kasse die Fortsetzung ab, kannst du eine schriftliche Verfügung verlangen und dagegen Einsprache erheben (Art. 49 und 52 ATSG). Wie das geht, erklärt der Artikel Leistung abgelehnt.

Häufige Fehler

• Ohne Anordnung starten. Sitzungen vor der ärztlichen Anordnung zahlt die Grundversicherung nicht.
• Die zweite Anordnung vergessen. Ab der 16. Sitzung braucht es eine neue Anordnung.
• Coaching mit Psychotherapie verwechseln. Beratung ohne Erkrankung ist keine Pflichtleistung.
• Glauben, die Therapie sei gratis. Franchise und Selbstbehalt gelten auch hier.
• Eine Zusatzversicherung mitten in der Therapie abschliessen wollen. Die Kasse fragt nach laufenden Behandlungen und kann ablehnen.

Weitere Leistungen, von Massage bis Impfungen, findest du in der Übersicht Was zahlt die Krankenkasse?, Kennzahlen der Versicherer in den Kassen-Steckbriefen.