Grundversicherung verstehen: Regeln, Rechnungen, Rechte

Was die Grundversicherung ist: fünf Grundregeln

Die Grundversicherung, im Gesetz «obligatorische Krankenpflegeversicherung», ist in der Schweiz für alle Pflicht. Sie deckt Behandlungen bei Krankheit, Mutterschaft und, soweit keine Unfallversicherung zahlt, bei Unfall (Art. 1a KVG). Durchgeführt wird sie von vielen privaten Kassen; eine staatliche Einheitskasse gibt es nicht. Fünf Regeln prägen das System:

Das Einkommen spielt für die Prämie keine Rolle; den sozialen Ausgleich schafft die Prämienverbilligung der Kantone (Art. 65 KVG). Die Grundversicherung ist strikt getrennt von den freiwilligen Zusatzversicherungen, die dem Versicherungsvertragsgesetz unterstehen. Die Mittel der Grundversicherung dürfen nur für sie verwendet werden (Art. 5 Bst. f KVAG).

Diese Themenwelt erklärt, wie die Grundversicherung im Alltag funktioniert: was sie zahlt, wie Rechnungen zustande kommen, welche Rechte du hast, woher die Prämie kommt und welche Reformen anstehen. Wie du die Kasse wechselst, steht in der Themenwelt Krankenkasse wechseln, wie du Prämien sparst, unter Kosten sparen.

Was zahlt die Grundversicherung?

Die Grundversicherung zahlt Untersuchungen und Behandlungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Jede Leistung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Was im Einzelnen dazugehört, legen der Bundesrat und das Departement des Innern in Verordnungen und Listen fest, etwa der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) und der Spezialitätenliste für Medikamente. Alle Leistungen von A bis Z erklärt die Themenwelt Leistungen.

Medikamente und Generika

Ärztlich verordnete Medikamente zahlt die Grundversicherung, wenn sie auf der Spezialitätenliste stehen, höchstens zu deren Preisen (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Normal trägst du nach der Franchise 10 % Selbstbehalt. Kostet dein Präparat mindestens 10 % mehr als der Durchschnitt des günstigsten Drittels mit gleichem Wirkstoff, sind es 40 % (Art. 38a Abs. 1 KLV), ausser das teurere Präparat ist medizinisch nötig (Art. 38a Abs. 7 KLV). Wie du den erhöhten Selbstbehalt vermeidest und was bei Medikamenten ausserhalb der Liste gilt, erklärt Medikamente und Generika: 40 % Selbstbehalt und Einzelfallvergütung.

Was du selbst zahlst

Neben der Prämie trägst du die Franchise von CHF 300 bis CHF 2'500 und 10 % Selbstbehalt auf die Kosten darüber, höchstens CHF 700 im Jahr für Erwachsene und CHF 350 für Kinder (Art. 103 Abs. 1 und 2 KVV). Massgebend ist das Behandlungsdatum, nicht das Rechnungsdatum (Art. 103 Abs. 3 KVV). Wie du Prämie und Kostenbeteiligung zu deinen Gesamtkosten zusammenrechnest, zeigt Was kostet die Krankenkasse wirklich?.

Wie liest du eine Arztrechnung, und wie bekommst du dein Geld zurück?

Seit 01.01.2026 rechnen Arztpraxen ambulante Leistungen nach dem Tarif TARDOC und nach rund 300 ambulanten Pauschalen ab; beide ersetzen den TARMED (BAG). Auf der Rechnung trägt TARDOC den Tarifcode 007, eine Pauschale den Code 005, und eine Behandlung wird nie über beide abgerechnet. Der Betrag ergibt sich aus Taxpunkten mal kantonalem Taxpunktwert. Die Rechnung muss Behandlungsdaten, die Leistungen im Detail des Tarifs und die nötigen Diagnosen enthalten und für dich verständlich sein (Art. 59 KVV). Geht sie direkt an die Kasse, musst du unaufgefordert eine Kopie erhalten (Art. 42 Abs. 3 KVG).

Für Leistungen der Grundversicherung darf niemand mehr als den Tarif verlangen (Tarifschutz, Art. 44 Abs. 1 KVG). Wie du eine Rechnung Schritt für Schritt nachrechnest, zeigt TARDOC-Rechnung prüfen. Findest du Leistungen, die nicht stattgefunden haben, oder einen zu hohen Betrag, meldest du das zuerst der Praxis und dann der Kasse; wie du vorgehst, beschreibt Rechnung zu hoch? So prüfst und beanstandest du sie.

Tiers garant und Tiers payant

Es gibt zwei Wege, wie eine Rechnung bezahlt wird. Im System Tiers garant schuldest du der Praxis die Rechnung und hast gegenüber der Kasse Anspruch auf Rückerstattung (Art. 42 Abs. 1 KVG). Im System Tiers payant schickt die Praxis die Rechnung direkt an die Kasse, und du erhältst eine Kopie. Für die Rückforderung braucht es kein Formular; die detaillierte Rechnung genügt (Art. 42 Abs. 6 KVG). Die Kasse zieht Franchise und Selbstbehalt ab und überweist dir den Rest. Einreichen kannst du bis fünf Jahre nach dem Ende des Monats, in dem die Leistung geschuldet war (Art. 24 Abs. 1 ATSG). Eine Beispielrechnung mit vier Belegen in einem Jahr steht im Artikel Rückforderungsbeleg: so bekommst du dein Geld zurück.

Was kannst du tun, wenn die Kasse nicht zahlt?

Eine Verfügung verlangen und Einsprache erheben. Ist die Kasse mit dir nicht einig, muss sie auf Verlangen eine schriftliche Verfügung erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Dagegen kannst du innert 30 Tagen bei der Kasse Einsprache erheben; das Verfahren ist kostenlos (Art. 52 Abs. 1 und 3 ATSG). Gegen den Einspracheentscheid steht die Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht offen (Art. 56–60 ATSG).

Vorher oder parallel kann die Ombudsstelle Krankenversicherung helfen. Sie ist für Versicherte kostenlos und vermittelt bei der Kasse, kann aber nichts verfügen und unterbricht keine Fristen: Die Einsprache musst du selbst rechtzeitig einreichen. Wie du eine Ablehnung prüfst, welche Unterlagen du brauchst und wann sich der Weg ans Gericht lohnt, erklärt Leistung abgelehnt: deine Rechte, Einsprache und Ombudsstelle.

Wie entsteht die Prämie, und wer verdient daran?

Die Prämien jeder Kasse müssen die erwarteten Kosten der Versicherten im Kanton decken; das BAG prüft sie und verweigert Prämien, die das nicht tun oder unangemessen hoch darüber liegen (Art. 16 Abs. 3 und 4 KVAG). Die Prämien steigen also, weil die Kosten steigen. 2024 bezahlte die Grundversicherung Leistungen von CHF 42,2 Mrd., 2010 waren es CHF 24,3 Mrd. (BAG). Arztpraxen (22 %), Medikamente (22 %) und stationäre Spitalbehandlungen (19 %) machten 2024 zusammen fast zwei Drittel der Kosten aus. Die mittlere Prämie 2026 beträgt CHF 393.30 pro Monat, 4,4 % mehr als 2025 (BAG). Die Kostentreiber und wie die neue Prämie Schritt für Schritt entsteht, erklärt Warum steigen die Prämien jedes Jahr?.

Gewinne an Aktionäre sind in der Grundversicherung nicht erlaubt. Von CHF 100 Prämie gingen 2024 im Schnitt CHF 94.90 an Behandlungen, Medikamente und Pflege (BAG, Aufsichtsdaten). Die Verwaltungskosten betrugen 2024 CHF 1,7 Mrd. oder CHF 193 pro versicherte Person und Jahr. Überschüsse fliessen in die Reserven. Wie du die Zahlen deiner Kasse prüfst, zeigt Wer verdient an meiner Prämie?. Kennzahlen jeder Kasse, von Reserven bis Verwaltungskosten, findest du in den Steckbriefen:

Wird eine Kasse zahlungsunfähig, übernimmt die Gemeinsame Einrichtung KVG über ihren Insolvenzfonds die gesetzlichen Leistungen (Art. 18 Abs. 2 KVG, Art. 47–51 KVAG); Zusatzversicherungen deckt der Fonds nicht. Was das für deine Versicherung und deine Prämie bedeutet, beschreibt Was passiert, wenn meine Krankenkasse Konkurs geht?.

Umzug und Stellenverlust: was sich an der Grundversicherung ändert

Die Grundversicherung hängt am Wohnsitz, nicht an der Arbeit. Zwei Lebensereignisse wirken sich trotzdem direkt aus.

Umzug. Die Prämie richtet sich nach deinem Wohnort: Kassen stufen nach Kanton ab und dürfen innerhalb eines Kantons nach Prämienregion abstufen (Art. 61 Abs. 2 und 2bis KVG). Melde den Umzug deiner Kasse mit Datum und neuer Adresse. Die Kasse wechseln kannst du deswegen unter dem Jahr nur, wenn sie am neuen Ort nicht tätig ist (Art. 7 Abs. 3 KVG). Wie stark sich die Prämie ändern kann, zeigt ein Beispiel: Der Median für Erwachsene mit Franchise CHF 300 und Unfall betrug 2026 in Zürich CHF 580.00, in Zug CHF 384.90 pro Monat (BAG). Den Ablauf erklärt Krankenkasse beim Umzug melden.

Stellenverlust. Kasse, Franchise und Modell bleiben, die Prämie zahlst du weiter selbst. Die Nichtberufsunfallversicherung des Arbeitgebers endet am 31. Tag nach dem Ende des Lohnanspruchs (Art. 3 Abs. 2 UVG). Wer Arbeitslosenentschädigung bezieht, ist danach über die Suva gegen Unfälle versichert. Ohne Entschädigung meldest du der Kasse innert eines Monats, dass sie Unfälle wieder decken muss (Art. 11 Abs. 2 KVV). Was du nach der Kündigung erledigst, steht in Arbeitslos: was bei der Krankenkasse gilt.

Welche Reformen stehen an?

Die Grundversicherung wird laufend angepasst. Beschlossen ist die einheitliche Finanzierung; mehrere andere Vorlagen sind in Beratung. Der Stand am 25.09.2026:

EFAS: Ab 01.01.2028 zahlen die Kantone 26,9 % der Nettokosten aller Leistungen der Grundversicherung, die Prämien 73,1 % (BAG). Heute trägt der Kanton mindestens 55 % der stationären Spitalkosten, ambulante Leistungen zahlen die Prämien allein (Art. 49a Abs. 2ter KVG). Leistungen, Franchise und Selbstbehalt bleiben gleich.

Mindestfranchise: Der Bundesrat schlägt vor, die ordentliche Franchise von CHF 300 auf CHF 400 zu erhöhen und sie danach automatisch anzupassen. Heute gilt weiter CHF 300 (Art. 103 Abs. 1 KVV).

Notfallgebühr: Die Vorlage würde den Kantonen erlauben, pro Besuch im Spitalnotfall ohne Überweisung einen Zuschlag von höchstens CHF 50 auf den Selbstbehalt zu erheben. Heute gilt keine Notfallgebühr; das Geschäft liegt wieder beim Nationalrat.

E-GD: Das elektronische Gesundheitsdossier soll das elektronische Patientendossier ablösen. Neu erhielte jede Person automatisch ein Dossier, mit Widerspruchsmöglichkeit. Heute gibt es ein Patientendossier nur mit deiner Einwilligung.

Zwei Grundsatzfragen kehren in der Politik regelmässig zurück. Die eine ist die Frage nach einer öffentlichen Kasse: Eine Einheitskasse lehnte das Stimmvolk auf Bundesebene 2007 und 2014 ab; den Stand der Diskussion in Genf und Waadt ordnet Einheitskasse und öffentliche Krankenkasse ein. Die andere ist die Kopfprämie, also die vom Einkommen unabhängige Prämie; was einkommensabhängige Prämien bedeuten würden, erklärt Initiative für einkommensabhängige Prämien.

Häufige Missverständnisse

• «Eine teurere Kasse zahlt mehr.» Nein. Alle Kassen zahlen genau die gesetzlichen Leistungen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Mehr gibt es nur über eine Zusatzversicherung.
• «Mit einer Vorerkrankung nimmt mich keine Kasse.» In der Grundversicherung muss jede Kasse dich aufnehmen, ohne Gesundheitsfragen (Art. 5 Bst. i KVAG).
• «Die Prämie hängt vom Einkommen ab.» Nein. Bei bescheidenem Einkommen hilft die Prämienverbilligung des Kantons, die direkt an die Kasse geht.
• «Das Rechnungsdatum entscheidet, welches Jahr zählt.» Massgebend für Franchise und Selbstbehalt ist das Behandlungsdatum (Art. 103 Abs. 3 KVV).
• «Die Ombudsstelle hält die Frist auf.» Nein. Die Einsprache gegen eine Verfügung musst du innert 30 Tagen selbst einreichen.

Womit anfangen?

1. Du hast eine Rechnung erhalten. Prüfe sie mit TARDOC-Rechnung prüfen und reiche Belege mit dem Rückforderungsbeleg ein.
2. Die Kasse zahlt nicht. Verlange eine Verfügung und lies Leistung abgelehnt, bevor die 30 Tage ablaufen.
3. Die Prämie ist gestiegen. Lies, warum die Prämien steigen, und vergleiche die Angebote deiner Gemeinde im Prämienrechner.
4. Du ziehst um oder verlierst die Stelle. Die Abschnitte oben nennen die Meldefristen; die Artikel zu Umzug und Arbeitslosigkeit führen Schritt für Schritt durch.
5. Du willst wissen, was sich ändert. Die Reformen stehen in der Tabelle oben, jede mit Stand und Datum.